히포크라테스의 격언: 병을 그냥 두고보는 것도 중요한 치료이다.

아래글은 2년전 갑상선 암 치료에 대한 코리아 타임즈의 기사를 읽고 독자 투고한 글인데.. 일반적으로 중앙일간지는 이런 종류의 하품나는 글은 잘 안실어주는데... 영자신문이라 그런지  별 수정없이 실어주었다. 나중에 다시 한글로 바꾸기로 하고 우선 여기 올리기로..  

 

 

Hippocratic advice: To do nothing can be good remedy

Hippocrates, the father of western medicine, said “To do nothing can be a good remedy." Derived from these instructions, “watchful waiting” is an approach to various medical problems where time is allowed to pass before medical intervention or therapy is used. During this time, close observation may be needed even though what most consider as medical treatment — drug prescriptions, expensive tests such as blood tests or x-rays, or surgical intervention — is not given to the patient. In medical school, “watchful waiting” is taught as an important therapeutic strategy.

Watchful waiting can be used for a very broad range of medical problems, the most typical of which is the common cold. If a patient presents a runny nose, mild cough and fever, he or she can be recommended to rest, drink plenty of fluids and wait until the symptoms resolve themselves. Not a single medical textbook supports doctors prescribing antibiotics for a common cold. In addition, this strategy can be applied to many typical medical conditions, such as gastritis and diarrhea, and abdominal, joint, muscle, and back pain.

Surprisingly, even in a much more serious ailment like cancer, such as early stage thyroid cancer or prostate cancer in the elderly, the watchful waiting strategy compares favorably to active anticancer therapies like chemotherapy, radiotherapy and surgery. For example, elderly patients diagnosed with prostate cancer using PSA (prostate specific antigen) testing are often better served by “watchful waiting” than by aggressive treatment with radiation and surgery, which are likely to leave patients with erectile dysfunction and/or urinary difficulties, not to mention the money and worries which accompany anticancer treatment.

Many elderly patients with early stage prostate cancer never become symptomatic, and chemotherapy and surgical “cures” serve only to diminish their quality of life. Some medical experts currently claim, and have research to support their claims, that some types of cancer are over diagnosed, leading to overtreatment. One study showed that one in three women with breast cancer are over diagnosed and receive surgery and/or chemotherapy which was unnecessary, not to mention potentially harmful.

I am not saying that for all diseases and symptoms physicians should wait until a patient’s condition becomes serious. On the contrary, every symptom and disease should be considered serious until it is resolved completely. However, doctors and patients must recognize and accept that as human beings, we will suffer from minor aches and pains, most of which are very natural phenomena and thus unavoidable.

Doctors and patients must also be actively aware that no medicine or medical procedure, or even test, is free from side effects, which while may usually be mild but sometimes turn out to be fatal. Medical science has yet to discover a magic bullet without side effects, so doctors must carefully weigh the benefits and the harm in every medical intervention seriously.

Certainly, watchful waiting is not an easy decision. In some ways it is the most difficult decision in medicine, especially with a serious disease like cancer. It needs a clear understanding of not only medical technology but also a holistic understanding of the patient’s status, including physical and mental aspects.

In the real world, the watchful waiting strategy is seldom used because it is very difficult to apply. First of all, it is an uphill battle with patients, suffering from pain or distress, who expect to be tested and treated, either with drugs or surgery. Consequently, for physicians, it is a time consuming and challenging task to persuade patients to accept “watchful waiting.” Doctors have an old saying, “To write prescriptions is easy, but to come to an understanding with patients is hard.”

Additionally, when doctors do not offer treatment, they may lose their patients’ trust. Doctors may be considered lazy, or may even be sued when the results are negative. Alternatively, patients may seek a second opinion in hopes of finding some new medicine or high tech surgery to eradicate their disease once and all. Such hopes are often highly unrealistic.

Most of all, it’s about money. In Korea and many other countries like the United States, and even in Europe with its socialized medicine, doctors are paid by what they do, creating a “do more, bill more” mindset. In capitalist society, even doctors, though they have jobs most envy, are not free from money concerns.

Thus, from a common sense point of view, it is better for doctors to offer some kind of treatment, whether truly necessary or not, than to offer nothing. Moreover, in Korea, doctors cannot bill for their services, no matter how much time they spend examining and talking with a patient, if they do not write a prescription or order some type of treatment, which is antithetical to good medical practice.

It is not the high technology drugs or state of the art expensive medical devices or high rise luxurious hospitals which save people’s lives and relieve their suffering. Good medicine depends much more on good communication between patients and doctors and their reasonable decisions.

We need a medical system that fully supports “watchful waiting,” that knows what any good mechanic knows: “If it ain’t broke, don’t fix it.” However, such a sea change won’t happen overnight. Until then, individuals, both doctors and patients, must take responsibility for medical decisions that put the patient’s health first, even if that means doing nothing.

건강진단은 어떻게 우리의 건강을 해치는가?

Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health (Paperback) - Making People Sick in the Pursuit of Health
H. Gilbert Welch / Random House Inc / 2012년 1월

몇년전 내과 외래에서 고개를 떨어트리고 하염없는 울고있는 30 대 중반의 여성을 보게되었다.

이야기를 들어보니, 참으로 안타깝고도, 또 흔히 보고 듣는 이야기였다.

이 여성은 결혼을 앞두고 있었는데, 아무래도 늦은 결혼이다보니, 기쁜 마음에 그리고, 건강한 몸과 마음으로 결혼을 하겠다는 생각으로 비싼 돈을 주고 건강검진을 받기로하였다.

 대학병원에 적지않은 비용을 주고 한 건강 검진은 그야말로 재앙의 수준이었다. 물론 암이나, 당뇨병, 고혈압이 발견된것은 아니다. 그녀에게 나타난 비정상은일반적으로 30-40 대 여성에서 흔히 나타나는 경미한 이상으로, 열거해보면, 유방에 자그만 석회화증, 소변에 소량의 혈뇨, 위에 나타난 위축성 위염, 자궁의 자그만 결절, 난소의 물혹, 경미한 단백뇨. 등등이다.

이제그녀에게는 산부인과, 외과, 신장내과, 소화기 내과의 전문의를 예약하고, 이들을 만나서 치료 방침에 대하여 상의하라는 지시(?) 가 떨어졌다. 어쩌겠는가 , 만나야지. 그런데 더 황당한 것은 그녀가 만나본 어떤 전문의도 그녀에게 그 정도는 누구에게 나타날 수있는 현상이니, 걱정하지 말고 결혼하셔도 된다는 말을 하지 않은 것이다. 앞으로 암으로 발전할 가능성이 있다거나, 좀더 자세한 진단을 위하여 CT 검사를 해보자거나,  앞으로 정기적으로 진찰을 받아야 한다는 말뿐이다.

결혼을 앞둔 그녀는 절망할 수밖에 없었고,  이 무서운 상황을 어떻게 해쳐나갈지 아득하기만 할 뿐이다.  20년간 내과 전문의로살아온 나에게 이 30대 중반의 이 여성은지극히 정상적인 건강 상태이다. 그 망할놈의 건강진단만 받지 안았다면, 아무런 문제없이 잘 살고 있어야 맞다.  

매년 온갖 X-ray, CT, 온갖 혈액 검사, 암 표지자 검사 등등을 포함하고, 심지어 암을 진단한다고 PET 검사까지 권하는 나라가 이세상에 있는지 모르겠다. 지금 의학계에서는 오랜동안 유방암을 조기진단한다고 말해온  유방암 자가 검진( Breast Self Exam) 은 물론이거니와, 정기적인 유방 촬영술 ( Mammography) 마져도 과연 필요한 것인가에 대하여 불꽃튀는  논의중이다.

전립선 암을 조기 진단한다는 PSA 검사도 그 유용성을 심각하게 의심하는 형편이다. 가장 대표적으로 암의 조기 진단 효과가 인정되어온  이들 검사마저 유용성이 의심된다면, CT, PET 검사는 말할 필요도 없다. 이세상 어떤 의사가  CT, PET 검사를 건강검진에 사용하도록 허락하는 지 정말 모를 일이다.

CT, MRI, PET 등 최신 기기는  증상이 있고, 병이 있는 사람을 진단하고 치료하는 데는 더할 나위없이 유용한 기기이지만, 증상이 없는 사람에게는 근처에도 가서는 안되는 흉기나 다름이 없다.  그런대도, 이나라에서는 이러한 기계를 사용하여 멀쩡한 사람을 검사하여 대량의 암 의심환자로 만들어 인생을 망치게 하는 일을 전 국가적으로 하고있는 것이다.   

** 수년전 Dr. Welch 박사의 책을 읽고 2012년에 쓴 글인데 이제야 올리게되었다. 최근 이 책이 원자력 의학원 홍영준 교수 번역으로 " 과잉진단 " 이라는 제목으로 소개되었다. 누구나에게 일독을 권하고 싶다.   

거짓과 마켓팅 의료의 시대에 진정한 용기를 보여준다.

의사는 수술받지 않는다 - 현직 정형외과 의사가 들려주는 유쾌 상쾌 통쾌한 촌철살인 의료사용가이드 ㅣ 닥터트릴로지 시리즈
김현정 글 그림 / 느리게읽기 / 2012년 11월

나 자신 50 대 내과 전문의 지만, 5년전 사고로 수술 받은 것 이외는 건강 검진도 받지 않는다. 10년전에 속이 쓰려서 내시경 검사 받은 적이 한번 있고, 이후로는 받은 적이 없다. 대장 내시경은 한번 도 받지 않았다. 모든 검강 검진은 받지 않는다. 가족이나 누구에게도 건강 검진을 권하지 않는다. 건강이 염려된다면, 적절한 체중유지, 적절한 휴식, 적절한 운동, 스트레스를 해소하는 여가 생활을  권하고있다.

"의사는 수술 받지 않는다."  너무나 솔직하고 직설적이 제목이지만, 이 제목이 모든 것을 설명하고있다. 의사는 믿지 않느다.  피부과 의사가 피부의 노화를 막아주지 못하며, 그많은 암센터가 암으로 죽는 것을 막아주지 못하며,  엄청난 시설의 심장 센터가 도처에 있어도 심장병으로 죽어 간다. 현대의학의 한계가 아니라, 원래 인간이 그렇기 때문이다. 인간이 늙고, 병들고, 닳고, 기미가 끼고, 쇄약해지고 하는 모든 것을 약으로 수술로, 검사를 막겠다는 것은 부질 없는 짓이다. 

누구도 어제보다 오늘 더 젋어질 수없다. 누구도 어제보다 오늘 더 건강해질 수 없다.

오로지 병들고 고통받는 환자에게, 필요한 환자에게 필요한 만큼의 검사와 필요한 만큼의 약과, 꼭 필요한 수술 만이 필요하다. 더 많이, 더 자주가 아니라, 꼭 필요한만큼의 의료가 절실 하다. 

누구나 한번읽고 생각해 보기를 바란다. 자신의 몸을 지키는 것은 자신이지, 의사가 아니기 때문에..

너무나 솔직한 저자의 용기에 존경과 경의를 표한다.

과잉 진단, 현대의학이 만든 새로운 질병.

과잉 진단 - 병원에 가기 전에 꼭 알아야 할 의학 지식!
길버트 웰치 지음, 홍영준 옮김 / 진성북스 / 2013년 9월

일반적으로 건강 검진은 좋은 것, 암은 조기에 진단해야 좋다, 이렇게 알고있는 사람들이 대부분이다. 그러나 길버트 웰치는 이러한 상식중의 상식이 그렇지 않을  수 있다고 단언한다.   오히려 살다보면 생길 수밖에 없는, 아니 생기는 것이 당연한,  여러가지 이상을 , 굳이 관절염이네, 위염이네, 조기 암이네, 초기 당뇨병이네, 심장병이네,  하는 온갖 병명으로  조기 진단 하여 여러가지 치료를 끊없이 받아야 하는,   병원과 의사의 포로가 되는 지름길 이라고 말하고있다. 

특히 갑상선 암, 전립선 암, 유방암 등의 암 검사는, 1 명의 암 환자를 구하기 위해서는 1000명이 상이 10년간 검사를 받아야 하고, 10 명이상이 과단 진단으로, 그냥 뇌두어도 될 암을 치료 받아야 하는 기막힌 현실을 고발한다.

경미한 고혈압을 약으로 치료하고,  당뇨병 초기 증세도 약으로 치료하고, 초기 관절염도 약으로 치료하고, 어떻게든 약을 먹이고, 비싼  검사를 하게하고, 어떤 이유를 대서라도,  수술을 받게해야 유지되는 현대의학의 딜레마를  상세하게 기술하였다. 

약이나 검사나, 수술이 건강을 지켜주지 않는다. 우리의몸은 나이듦에 따라 노화되고, 변하고, 닳고, 변하고 언제가는 치명적인 병에 걸리고, 결국은 누구나, 예외없이  죽음에 이르게된다. 너무나 간단하고 명백한 이 이치를 께닫지 못하면, 언제까지나 병원주위를 맴돌다가, 온갖 약을 먹고, 온갖 검사를 끊임없이 받아야 하는 의학 컨베이어에 실려서 어디로 가는 지 모르는 끔찍한 상황을 맞을 수있다.

홍연준 교수의 매끄러운 번역으로, 이제 새로운 의료의 시대를 알리는 이책을 읽을 수있어 기쁘다.  부디 많은 독자들에게 소개되어, 자신과 가족, 사회를 과잉진단과 의료맹신으로 부터 지킬 수있게되기를 기대한다. 

우리는 어떻게 죽음을 맞이할 것인가?

우리는 어떻게 죽음을 맞이할 것인가?

"사람은 어떻게 죽음을 맞이하는 가?"의 저자인 셔윈 뉴랜드의 추도기사를  뉴욕타임즈에서 읽었다.  83세에 전립선 암으로 짐에서 임종을 맞았다고 한다. 뉴욕 타임즈를 비롯한 여러 신문의 추도사를 종합해보면, 자신이 추구했던 편안하고 존엄한 죽음에 비교적 가깝게 임종을 맞이한 것으로 추정된다. 물론 자세한 심리적인 상황은 알 수없지만, 병원이 아니고 집에서 임종을 맞이한 것만 보아도, 충분히 예견되고, 받아드려진 편안한 임종이었을 것이다. 그러나 뉴랜드는 그의 책 " HOW WE DIE"에서 대부분의 죽음이 쉽지 않다고 말한다. 극히 운좋은 일부만이 편안하고 위엄있게 죽음을 맞는 행운을 누릴 수있다고 말했다. 그자신도 죽기전 그런 행운을 누릴 것 같지 않다고 불안을 호소하기도 했다고 한다.

 뉴랜드의 말대로 편안하고 고통없는 죽음은극히 드문, 운좋은 사람만이 누릴 수있는 극 소수의 특권인가 ?

사람들은 죽음 자체보다, 죽음에 이르는 과정에서 겪어야 하는 고통이 더욱 두렵다고 말한다. 특히 자신의 가족이 고통스럽게 죽어가는 과정을 보아야 했던 기억이있으면, 일생동안 자신의죽음에 대하여 고민하게되고, 두려움을 안고 살게 될 수도 있다. 왜 그렇게 고통스럽게 죽어가야 하는 가?

실제로 잘 알려진 유명인사들의 죽음을 신문 기사와 미디어를 통하여 유추해보면, 역시 쉽지 않은 과정을 격었음을 짐작케한다. 병원을 옮겨다니거나, 여러가지 치료를 전전하거나, 의료진 사이의 갈등, 가족간의 갈등과 삶을 포기하고 싶지않은 욕구와 다가오는 죽ㅇ므에 대한 공포가 여기저기서 묻어나온다.  당연한 말이지만, 조금이라도 살 수있는 포기하고 싶지 않았던 흔적이 남아있다. 지푸라기라도 잡고픈 심정이었을 것이다. 이러한 상항에서는 어떤 죽음이라도 편안하고, 안락할 수는 없을 것이다.

생각해보면 죽음은 마치 축구선수가 골을 넣는 것 같기도 하다. 어느 순간에 자신에게 패스가 오면 차넣어서 멋진 골을 넣어야 한다. 결정적인 순간에 헛발질 하는 경우가 얼마나 많은가 ?  평생을 여러가지 업적과 지위를 얻었지만, 마지막 찬스에서, 마지만 결정적 순간에 죽음을 받아드리지 못하고,  헛발질로 자신 인생은 물론이고, 주위 사람과 가족에게도 고통과 괴로움을 안기기도 한다.  

인상깊었던 죽음은 전 고려대학교 총장 김준엽 박사의죽음이다. 예기치 않게 찾아온 폐암 선고를 듣고, 완치의가능성을 물으셨고, 자신의 선택으로 항암치료를 거부하고, 의연하게 죽음을 맞이하셨다. 어떤 젊은 20대 환자는 생각지도 못하고, 갑작스럽게 찾아온 자신의 죽음을 맞이하는 상황에서도, 친구들에게 잘살라는 작별인사를 하는 의연한 모습을 보여주었다. 오랜동안 투병을 해왔던 60세 여성 폐암 환자는 자신의 죽음이 가까왔음을 알고는, 그동안 잘 돌봐주어 고맙다는 인사를 하고는, 이제 자신에게 자주 들르지 말고 다른 환자를 돌봐 달라는 부탁의  말을 태연하게 말씀하시기도 하였다.  오랜동안 치료 받았고, 죽음을 예견하고는 있었기도 하였지만, 예상보다 조금 빨리 맞이하게된 50세 독신으로 살아온 여성은 편안하게 가도록 해주겟다고한  의료진의  약속을 상기시키고는 , 이제 그 약속을지켜줄 시간이되었다고 요구하기도 하였다.

잘 알려진 종교지도자도, 높은 명성의 철학자도, 정신적 지도자로 불리는 사람들도 하기 어려운 결정을 단 한번의 그것도 불시에 찾아온 마지막 순간에 과감하고,  결정적인 행동하는 것은  정말 어려운 일이다.  대부분의 경우는 그 찬스가 마지막인것 자체를 전혀 눈치채지 못하고, 한없이 망설이고 우물쭈물하여, 허둥대고, 망쳐버리기 일수이다. 자신의 일생을 돌아보지도,  가족과 마지막 인사를 나누지도 못하고, 사랑하는 사람와 마지막 눈마춤마저도 없이, 허둥대고 미적거리다가,   다 지나고  나서야, 그것이 마지막 기회였음을 한탄하게될 따름이다. 결정적  찬스에서 과감하게 슛팅을 날리지 못하고 딱 한번뿐인 최후의 기회를 날려버리면 곧 매정한 경기 종료 휘슬이 울린다.  아쉽고도 허망하다. 왜 그랫던가 자책하고, 슬프고 괴롭지만 이미 지난간 과거가 되어버린다.  기회는 누구에게나 딱 한번 뿐인데.. 

축구 골게터가 결정적인 순간에 발을 가볍게 대어 골키퍼 옆으로 골을 밀어 넣는 것은 아주 쉬운 것 처럼 보이지만, 그 쉬운 동작을 위해서는 그야말로 천부적인 재질이 있거나, 아니면 엄청난 육체적 정신적 훈련이 있어야 할 것이다.  얼마나 많은 선수들이 발하나 같다 대는 간단한 동작을 못하여 많은 팬들의 비난과 조롱을 받았던가?

과연 우리에게 언제 어떤 형태로 죽음이 찾아올 것인지는 아무도 모른다.  예기치 못한 상황서  예기치 않은 방향에서,  혹은 누구나 아는 상황이지만, 자신만이 눈치채지못하고,  이것이 마지막이 아니겠지하고 미적거리다가 마지막 찬스를 놓칠 수도 있다.   그 순간에 우리는  어떤 결정을 내릴 것인가? 과연 그때가  바로 그 때임을 우리는  알 수 있을 것인가?   살리고 말겠다는 의료진과 가족의 열망, 온갖 최첨단 의료 장치와 장치와, 교묘하고 유혹적인 치료의 약속,  마지막이 아니겠지 하는 유혹을  이겨내고, 우리의 인생을 완성하는  멋지고 과감한 피날레를 장식할 수있을까?  과연 그것은 셔윈 뉴랜드의 말처럼 극히 운좋은 소수의 사람만이 누릴 수 있는 특권일 것인가?  

죽음의 기회는 누구에게나 딱 한 번이다. 그 마지막  찬스에서 과연 우리는 어떤 선택을 할 것인가?