나의 사전 의료 의향서

나의 사전 의료 의향서  

저는 지난 20여 년간 내과의사로서, 특히 종양내과의사로서 많은 암 환자를 치료해왔고, 동시에 많은 환자의 죽음에 이르는 과정을 생생하게 경험하였습니다. 이러한 경험으로부터 건강의 소중함을 절실하게 느꼈고, 질병을 치료하는 현대의학의 위대함과 한계를 직접 경험하였습니다. 한편으로는 인간으로서 죽음은 누구에게나, 언제든 찾아 오게 되며, 누구도 피할 수 없는 인생의 소중한 과정이라는 사실도 잘 알게 되었습니다.  

언제가 될지는 알 수 없지만, 저에게도 인생을 마무리 할 시간이 찾아오게 될 것입니다. 그때가 되면 가능한 평화롭고 고통 없이 죽음을 맞이하고픈 바램입니다.  더불어 평화로운 인생의 마무리는 저의 인생을 완성하는 유일한 기회임을 깨닫고 있습니다.

저는 50대 중반으로, 아직 당뇨나 고혈압 등의 만성질환도 없을 뿐 아니라, 부모님도 여든 가까운 나이에도 두분 모두 비교적 건강하시니, 저도 80세까지는 건강하게 살 수 있을 것으로 희망하고 기대하고 있습니다. 그러나 누구나 그렇듯, 갑작스러운 사고나, 뇌혈관 장애, 치매, 암 등 예기치 않은 질병이나 사고가 발생할 수 있다는 사실도 잘 알고 있습니다. 이러한 경우에 의식이 혼미해지거나, 정상적인 판단을 할 수 없는 상황이 언제라도 발생할 수 있다는 것도 잘 알고 있습니다.   

저는 어떠한 상황에서도 안락사를 반대하며, 안락사와 유사한 의학적 치료에도 절대로 반대합니다. 그러나 자연스러운 편안한 임종을 방해하는 불필요하고 고통스러운 의학적 처치로 인하여 인위적으로 죽음의 과정을 연장시키거나 불필요한 고통을 초래하고 싶지도 않습니다. 저는 저의 운명이 허락하는 한 최대한 자연스럽고 편안한 죽음을 맞이하고 싶습니다.

물론 정상적인 의식이 있을 때는 저와 상의하여 결정하면 되겠지만, 의식이 없거나, 정상적인 판단 능력이 상실된 경우에는 아래 저의 뜻을 최대한 존중해 주기를 바랍니다.    

1.     몇 가지 예외적인 상황을 제외하고는 절대로, 어떤 경우에도 심폐 소생술을 받지 않겠다. 건강한 상태에서 갑작스럽게 심장 혹은 호흡 마비가 왔을 때, 급성 심근 경색, 급성 부정맥, 물에 빠지거나, 전기 감전, 교통사고, 화재로 인한 연기 질식, 이외에는 어떤 경우에도 심폐 소생술을 하지 않기를 강력하게 소망한다.

2.     어떤 이유로든 의식이 소실된 상황에서 1달 이내에 의식이 회복될 가능성이 50% 가 안 되는 경우에는 연명치료를 거부한다. 지속적으로 2주 이상 의식이 소실이 지속되는 경우에는 인공호흡기, 인공 튜브 삽입 등의 연명 치료는 조속히 중단해 줄 것을 강력히 요청한다. 3주 후에도 의식이 없을 때는 수액 공급, 영양 공급도 중단하여 평화롭게 생을 마감하도록 도와 주기 바란다.  

3.     갑작스럽게 발생한 응급상황이 아니면, 절대로 중환자실에 입원하지 않겠다. 설사 응급 처치 상황에서 입원했다고 해도, 일주일 이내에 일반 병실이나 집으로 퇴원하고 싶다. 그로 인한 의학적 책임을 나의 의료진에게 묻지 않겠다.

4.     사고로 인한 급격한 출혈이 아니고는 다른 사람의 혈액을 수혈 받지 않겠다.

5.     어떤 경우에도 항암 화학치료, 암 수술, 방사선 치료를 하지 않기를 바란다. 

6.     직접적이고 분명한 의사 표시 없이는 CT, MRI, 피검사를 하지 않기 바란다.

7.     상당한 고통에 시달리고 있다고 판단되면, 충분한 양의 강력한 진통제와 신경 안정제를 투여하여 고통이 없도록 해주길 강력하게 소망한다.

8.     집에서 연결된 선이나, 산소 마스크 없이 평화롭고 자연스럽게 죽음을 맞이하고 싶다.

이상 “나의 사전의료 의향서”는 다음 개정 시 까지는 의식이 없는 상황에서 저의 분명한 의사 표시로 간주되어 저에 대한 의학적 결정의 기준이 되기를 바랍니다.  

2014년 1월 7일

현대의료와 과진단의 위험성

모든 병을 조기에 진단하여 치료하는 것은 좋다는 것은 상식이다. 세상에 예외는 없다지만 건강진단이 건강을 지켜준다는 것은 예외가 없을 것이라고 대부분 생각한다.

그러나,세상 모든일이 그렇듯이 예외없는 것은 없다.

당연히 건강 진단도 해가 될 수 있다.

물론 너무 자주 X-ray, CT 촬영을 하면 몸이 받는 방사선 량이 증가하여 암발생을 증가시킬 개연성이 있다. 그러나 그런 위험과는 비교할 수 없을 만큼 큰 위험도 있다. 바로 과진단 (overdiagnosis)이다.

과진단은 오진과는 다르다. 병이 있더라도 진행속도가 늦거나 , 진행되지 않아서 다른병으로 죽을때까지 문제를 일을키지 않는 병을 진단하는 것을 의미한다. 과거에는 병의 증세가 나타나야 병원을 찿아서 진단을 받았기때문에 과진단이문제가 되지 않았다.  지금은 건강한 사람도 예방을 위하여 건강검진을 받는다. 최첨단 현대의학은 아주 작은 암들마저도 잡아낼 수 있도록 발달하였다. 그러나 이 작은암들이 얼마나 빨리 커지는지, 혹은 아예 커지지 않을 지는 아무도 모른다. 따라서 발견된 모든 암은 수술이나 방사선 치료 항암 치료를 할 수박에 없다. 수술이건 방사선 치료건 항암치료이건 환자와 가족에게는  신체적으로나, 정신적, 경제적으로 큰 부담이 된다. 만일 굳이 진단을 안받았더라면 죽을때까지도 모르고 잘 살았을텐데, 괜히 건강진단을 받아서 안해도 될 고생를 하는 샘이된다.  

고혈압, 당뇨, 정신질환, 골다공증등 거의 모든 의학 영역에서 과진단이 발생할 수 있다.  암 중에서는 갑상선암, 대장암, 전립선 암, 유방암등이 특히 과진단이 많다고 보고되고있다.  특히 전립선암을 조기 진단하는 검사로 각광을 받았던혈청  PSA 검사는 과진단을 너무많이 만들고 불필요한 전립선 암환자를 만들어 낸다는 이유로 미국에서는 건강한 사람을 대상으로는 더이상 적용하지 않고있다. 과거 유방암 진단의 중요한 요소라고 하던 유방자가촉진법, 유방 촬영법도 과진단으 유발하는 중요한 검사법이다. 유방암의 조기진단을 위한 유방 쵤영술의 효과에 대해서도  의료계에서는 의견이 분분하다.  치명적인 유방암을 암을  조기에 진단해서 효과를 보는 것과 치명적이지 않은 유방암을  미리 진단 하여 불필요하게 치료를 받게될 가능성을 꼼꼼히 따져보아야 한다.  보고에 의하면, 혈청 PSA 검사로 발견된 전림선암의  60%,  흉부 엑스레이로 발견된 폐암의

 아주 작은 이상이라도  미리 검사하여 치료를 받아 남은 생동안 건강하게 오래 살고 싶은 것은 인간의 꿈이다. 그러나 고도로 발달한 현대의학이라고 해도 그러한 꿈을  누구에게나 이루어 줄 수는 없다. 아무리 시간과 돈이 많아도 건강 검진으로 건강을 살 수없다.  건강진단을 아무리 여러번 받아도 조금도 건강해 지지 않는다. 건강은 건강한 식습과,  운동과 휴식, 금연 금주등 돈보다는 노력이 요구되는 것이다. 

대학 병원 종양 내과의사로 20년간 근무하였고,  50세넘은 중년이지만, 10년전 속쓰림이 심하여 내시경 한 번 받아본 것 말고는 특별한 건강 검진을 받은 적이 없다. 피검사도 수년전 한번 받아본 것 말고는 없다. 건강에 자신이 있어서도 아니고, 돈이 없어서도 아니고, 건강에 무관심해서도 아니다.  건강 검진이 갖는  양면성을 누구보다도 잘 알고 있기때문이다.     

한번에 수백만원하는 CT, PET가 포함된 검강 검진을 받으면 작은 암도 미리  발견하여  치료받아 건강을 지킬 것으로 생각하는 것은 순진한 생각이다. 그런식의 건강검진이 이루어지는 나라는 대한민국 말고 세계 어느나라에도 없다.  돈이 없거나 무식해서가 아니다. 모든 검사에는 과진단의 위험성이 있다, 특히 건강한 사람에게는 그 위험성이 더욱 크다는 것을 알아야 한다.

건강 검진은 해롭다.

정기적인 건강 진단이 건강을 지켜다는 것은 상식중에 상식이다.  

아직도 너무나 많은 사람들이 기초적인 건강진단 마저도 전혀 하지 않고, 병이 악화되는 것을 방치하고 있다.  많은 사람들이 당뇨, 고혈압, 비만에 대하여 주의를 기울이지 않다가, 중풍, 심장병, 신장병으로 고생한다. 두 번 말할 필요도 없이 이런 병들은 빨리 진단하여 빨리 손을 쓸 수록 큰화를 막을 수 있다.  

당연히 암도 마찬가지다. 암도 조기에 진단해야 완치가 가능한 대표적인 질환이다. 그러니 될 수록 자주 검사해서 빨리 진단하면 암을 치료할 수 있을 것이라고 생각하는 것은 매우 타당한  논리이다. 그러나 사실은 그렇게 간단치가않다는 게 문제이다.  

우리가 암예방에서 가장 중요한 조기 진단법이라고 믿었던, 유방 X-ray 촬영 ( Mammogram)에 대하여 새로운 연구 결과가 2010년 9월 뉴잉글랜드 저널에 발표되었다.    

노르웨이의 연구자들은 무려 40,075명의 여성에 대한 자료를 분석한 결과, 기존에 우리가 믿고있던 유방 X-ray  촬영의 효과가 사실은 훨씬 적을 뿐 아니라, 사실은 부작용도 적지 않다고 발표하였다. 말하지면, 숫자로 말하면 유방암으로 죽을 수 있느 한명의 여성을 구하기위해서는 약 1000명의 여성이 불필용한 유방 조직 검사를 받아야 하고, 약 5~15명의 여성이 과잉 진단으로 인하여 불필요하게 수술, 방사선 치료 혹은 항암제 치료를 받게된다고 하였다. 따라서 유방X-ray촬영을 정기적으로 하는 것은 자신이 얻게될 이득, 즉 암을 조기에 발견하여 죽지 않게될 확율과 불이익 즉 불필요한 조직 검사와 항암치료, 수술, 방사선 치료등을 받게되는 것,을 잘 저울질 하여 판단해야 한다는 것이다.  

흔히 환자들은, 의사도 마찬 가지지만, 정기 검진에서  암을 조기에 발견하게되면, 커다란 행운으로 여기고, 일찍 진단하여 치료하게되어 생명을 건지게되었다고, 혹은 생명을 구했다고 생각한다, 물론 이러한 생각이 전적으로 틀린것은 아니나,  그 병이 오진일 가능성, 혹은 암인줄 알았지만,나중에 암이 아닌 것으로 판명되어 그 동안 불필요한 검사와 수술을 받게되는 것을 합해보면, 검강 검진은 필수적이지만, 그렇다고 많이 한다고, 혹은 비싼 검사를 한다고, 사실 비싼 검사일 수록 과잉진단의 위험성도 크다, 안전한 것만은 절대로 아니다.   

  참고 문헌 : Effect

of screening mammography on breast cancer mortality in Norway. 2010; 363:1203-10

항암치료 언제까지 해야 하나?

도데체 언제까지 이 항암치료를 받아야 하나요 ?  

이제 그만 하면 안되나요?  

많이 좋아졌다고 하시고는 왜 계속 항암 치료를 받으라고 하시나요?  

항암치료는 한번 받으면 계속 받아야 한다던데..   

 몇년이고 끝없이 계속 받아야 하나요?  

 항암 치료에는 크게 세가지가 있다.  

먼저 : 수술후에 재발을 방지하기 위한 항암치료 : 보조 항암화학 치료( Adjuvant Chemotherapy) 라 한다. 대표적으로는 대장암 폐암, 위암을 수술한 다음 재발을 방지하기 위하여 3-6개월 정도 치료하고 종료한다. 의사가 수술후에 재발 방지를 위해서 항암치료를  한다고 말했다면 바로 이 보조항암 치료이고 이것은 길어야 6 개월 내로 끝나니, 그때까지만 받으면 된다. "제가 받는 것이 보조항암화학 치료죠?"라고  물어보아서 의사가 깜짝 놀래서 "어떻게 그렇게 잘 아세요" 라고 칭찬을 받아보시라 .   

다음으로는 완화 항암 화학 치료 (Paliiative Chemotherapy)이다. 사실은 대부분의 위와 같은 질문을 하는 환자들이다. 일반적으로는 위암, 폐암, 대장암이 다른 장기로 전이가 있을때, 수술로 완치하기는 불가능하다. 결국 완치는 불가능한 상황으로 판단하고, 완화의료적인 치료만 하기로 한 상황이다. 완화화학 치료의 목표는 완치가 아니다. 이사실을 오해하거나, 잘못 이해하시는 분들이 아주 많다. 완치를 목표로해야지 왜 완치를 목표로 하지 않느냐고 따진다. 때로는 들어도 그자리에서 그대로 흘려버린다. 그래서 완치를 목표로 하는 불알고 지내고, 그래서 언제 완치가 될까하는마음을 갖고 지낸다. 그래서 의사들은 이 사실을 잘 알으켜 주지 않는다. 숨기는 것은 아니고, 오해와 이견이 많아서 복잡해지고, 진료실에서 시간을 끌게되므로- 의사는 이걸 싫어한다, 똑부러지게 이야기하지 않고 그냥 항암 치료라고 이야기한다.  어쨋거나, 완화항암 치료는 뚜렷한 각본이 없다. 그러나 일반적으로 치료중에 효과가 있으면 계속 치료한다. 최소한 더 나빠지지 않았으면 , 좋아졌으면 더 좋고, 계속 치료한다. 만약 치료중에 암이 커지거나, 환자의 컨디션이 나빠지거나 하면, 항암 치료는 중단한다,  만일 다른 가능한 항암제가 있으면 다른 항암제를 사용해서 다시 시도해 본다. 환자 입장에서는 이유도 없이 끝없이 항암치료를 받는 것 같은 기분이 든다.  완화 항암치료를 받으시는 환자분은 자신이 받는 항암 치료가 왜 하는 것인지를 분명히 알아야 위와 같은 질문을 하지 않게된다.  

끝으로는, 요즘 많이 사용되는 치료법으로 방사선 항암제 동시치료 (Concurrent Chemotherapy Radiotherapy) 이다. 이들 치료를 기본적으로 방사선 치료의 효과를 증가시키기 위하여 항암 치치료를 병용 하는것이다. 밥과 반찬의 관계라고 할 수있다, 밥이 방사선 치료이고, 항암제는 반찬에 해당한다, 따라서 방사선 치료를 받는 동안에 만 항암치료를 하는 것이 일반적이다. 길게는 약 7-8주까지도 하기도한다.  

 솔직히 위의 설명만으로는 너무 부족하여 충분히 이해되지는않으리라고 생각한다.  

그러나 환자입장에서는 조금이라도 자신이 왜 항암 치료를 받는지, 언제까지 할것인지를 분명히 알 필요가 있다, 그래야 의사들도 환자를 존중하게된다. 일부 환자는 의사에게 물어보아서 알고자 하는데..그것은 이론적으로는 가능하지만.. 실제로는 어렵다. 우선 의사가 이야기 한것은 그대로 기억하는 환자는 거의없다. .. 대부분 오해하거나, 잃어버리고 다른 말을 한다. 환자 입장에선 펄쩍 뛸 일이겟지만, 사실이 그렇다. 이 부분에 대해서는 다음에 쓰려고 한다. 만일 환자가 의사에게 들은 내용이 중요한 내용이라면 즉시 메모지에 쓰고, 의사에게 이 말이 맞느냐고 확인을 해야 한다.  물론 의사가 환자에서 써서주면 좋겠지만, 이렇게 휼륭한 의사는 별로 없다, 나를 포함해서. 이런 과정은 비단 의사-환자간의 관계가아니라, 모든 인간 관계에서도 통용되는 말일 것이다.

 

항암치료에서 전문가의 의견에 대하여..

소위 항암치료 전문가로서 환자들에게 가끔 이런말을 듣는다.. 

"선생님, 전문가들께서 하신 말씀이 이렇게 틀릴 수 있습니까?"   

그렇다, 전문가의 의견은 다를 수밖에 없다.  

언젠가 TV에서 학교 체벌에 대한 교육 전문가의 의견을 들을 기회가있어서 주의깊게들었다, 

교육전문가로서 경력이 화려하신 분이 나오셨는데, 너무나 당연하게도 학교 체벌에 대하여 서로 완전히 상반된 견해를 갖고 있었다. 한분은 체벌은 절대로 어떤 경우에도 용납이 안된다고 논리적으로 주장을 펴셨고, 다른 한분은 어느 정도의 체벌은 교육에서 절대 없어서는 안된단고 말씀하셨다. 두분다  당연한 주장이고 옳은 말이다. 어느쪽을 따를 것인가는 전문가의 말을 듣고난 비전문가 (우리가) 선택하하면되는 것이다.  

의료도 크게다르지 않다. 항암치료에 대하여서도 마찬가지다. 어떤 의사는  반듯이 해야 한다고 할 것이고, 어떤 전문가는 해서는 안된다고 할 것이다. 전문간의 말을 듣고 판단은 환자와 가족이 하는 수 밖에 없다. 한 전문가의 말을 따르게되면, 필연적으로 다른 전문가의 의견과는 반대로 가게된다는 점을 깨달아야 한다.  

"아무것도 믿지마라, 무슨 글을 읽든, 누가 말하든, 비록 내가 한 말이라도,  그것이 너의 상식과 논리로 완전히 이해되지않으면, 아무것도 믿지마라."  붓다. 

전문가의 의견은 그대로 전문가 그들의 의견일 뿐이다. 전문가의 의견은 항상 옳을 수 있으나,  그렇다고 해서  다른 이견 없는 것은 아니다. 오히려 전문가의 수많큼 많은 전문가의 의견이 있다고 해야 할 것이다. 모든 전문가가 갖은 의견을 갖는다면, 이미 그것은 전문가가 관여 해야 할 영역이 아니다. 간단한 피검사 결과는 전문가마다 다를 수가 없으나, 항암치료를 언제 어떻게 할 것인가는 전문가 마다 조금씩, 혹은 크게 다르다 해도 이상한 일이 아니다.