사전의사결정서
진단명 :
주치의 : (서명 또는 인)
기록일 : 년 월 일
질병의 진행과 치료 과정에서 소생이 불가능하거나 소생하더라도 의미 없는 생명만을 연장하게 되는 경우를 대비하고, 환자분의 의견을 존중하기 위해서 환자와 환자 가족의 치료 선택에 대한 의견을 기록하고 보관하려고 합니다.
1. 심폐소생술
위 환자는 소생이 불가능하거나, 죽음이 임박한 말기 상황인 경우에 심장박동이나 호흡이 정지되었을 때 심폐소생술을 원하지 않습니다.
2. 위 환자는 다음의 선택한 치료와 검사를 시행하여 주시길 요청합니다.
(1) 편안한 상태의 유지를 위한 기본적 치료 ( )
(구강과 신체의 위생유지, 식사와 음료의 경구섭취, 투약, 체위변경, 상처의 치료, 통증과
고통경감, 적절한 체온과 습도 유지, 산소투여 및 기도유지, 환자의 품위와 인격을 존중함)
(2) 정맥 영양주사 ( )
(3) 경장 영양공급 ( )
(4) 수혈 ( )
(5) 항생제 사용 ( )
(6) 혈액 및 방사선 검사 ( )
(7) 투석 ( )
(8) 승압제 및 항부정맥약 사용 ( )
(9) 인공 심박조율기의 삽입 ( )
(10) 제세동술을 포함한 일체의 전기적 심장 자극 ( )
(11) 기도삽관 및 인공호흡기 적용 ( )
(12) 중환자실 사용 ( )
본인 (환자 본인, 보호자 대표 __________)은 의식이 명료한 만 20세 이상의 성인으로서, 환자의 진단 및 상태에 대하여 의사의 충분한 설명을 들었으며, 상기된 치료의 목적과 결과에 대하여 이해하였습니다.
본인은 의료진에게 앞으로 치료 과정에 위의 사항을 고려하여 진료해 주시길 요청합니다.
환자 (서명 또는 인)
보호자 (관계: ) (서명 또는 인)
용어 설명
(1) 정맥 영양 주사 : 영양소가 배합된 주사약 (수액)을 정맥 혈관을 통해 투입하는 방법입니다.
(2) 경장 영양 공급 : 입으로 음식물을 먹지 못하는 경우, 위나 소장까지 인공으로 관을 삽입하여 영양을 공급합니다.
(3) 투석 : 신장 기능이 나쁠 때 체내에 축적된 노폐물을 기계적으로 제거하는 방법을 말합니다.
(4) 승압제 : 혈압을 높이기 위하여 투여하는 약물입니다.
(5) 인공 심박조율기 삽입 : 심장정지, 부정맥 발생 시 전기자극을 주어 심장이 규칙적으로 뛸 수 있도록 혈관을 통하여 인공 심박조율기를 삽입하는 치료법입니다.
(6) 제세동술을 포함한 일체의 전기적 심장 자극 : 심장정지 등이 발생하였을 때 인위적으로 전기자극을 주어 심장이 뛸 수 있도록 합니다.
(7) 기도삽관 : 호흡이 곤란한 환자의 기도 내 이물질 제거와 인공호흡과 기도유지가 가능하도록 입이나 코를 통하여 관을 삽입하는 것입니다.
(8) 인공호흡기 : 환자 스스로 호흡이 곤란한 경우 기도삽관을 하고, 기계적 환기 장치를 이용하여 환자의 호흡을 도와주는 방법입니다.
강남 성모병원 호스피스센터