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트라우마와 몸 - 감각운동 심리치료의 이론과 실제
Pat Ogden 외 지음, 김명권 외 옮김 / 학지사 / 2019년 1월
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정신과 내담자를 보는 진료실과 상담소를 운영하고 있지만, 본바탕이 한의사이기에 주로 '몸'의 고통을 주소로 한 요청을 받게 됩니다.


대화로 감정과 인지를 조절하는 요법들에서 다루기 어려운, 몸. 그 자체가 가진 무게감을 한의학에서 이야기 하는 언어 체계로는 어느 정도 담을 수 있기 때문이겠지요.


이런 무언의 요청에 '심리치료'의 측면에서도 응해야 하기에, 몸이 가진 심리 구조 및 치료 방법에 대한 공부를 이어나가는 중입니다. 이런 연속 선상에서 '트라우마와 몸'이라는 책과 만나게 되었네요.


이 책은 미국에서 심리적 외상을 겪은 분들과 오랜 시간 작업해 왔던 심리치료사인 Pat Ogden 선생님께서 내담자의 신체 감각, 운동에서 읽혀지는 비언어적인 정보를 바탕으로 접근하는 'Sensorimotor psychotherapy'를 소개하고 있습니다. 


현재 그녀는 Sensorimotor Psychotherapy Institute를 거점으로 활동하고 있습니다. 소셜 미디어를 통해서 보니 COVID-19 팬더믹 이후로는 웨비나를 활발하게 열어서 활동하시는 것 같네요.


내용은 론 커츠가 만든 Hakomi 심리치료에 기반하고 있고, 저 또한 이를 기반으로 고안된 기법인 M&L 심리치료 워크숍을 수료했던 경험이 있기에, 그녀가 이야기 하는 바가 낯설지는 않았습니다. 하지만 여기에는 마음챙김(Mindfulness)이라던지 트래킹(Tracking)이라던지 정향(Orienting)이라던지 하는 개념을 충분히 이해할 정도의 자료가 담겨 있지는 않기에, 심리치료 분야의 The third wave에 속하는 기법들에 익숙하지 않은 분이 읽기에는 큰 도전이 될 것 같다는 생각을 해보았습니다.


책에 그녀의 임상적인 통찰이 많이 담겨 있어서 저에게는 많은 도움이 되었습니다. 그리고 내용을 스스로에게 적용해 보며 이전에 심리치료 받거나 슈퍼비전 받으면서 스스로가 느끼지 못했던 점들을 파악하기도 했습니다. 입시를 위해 공부하시는 분들은 다들 느끼고 있는 점이겠지만... 저 또한 그런 과정을 거치면서 '활자'에 폭력적으로 노출되어 왔고, 그것에 대해 항상 익숙하게 반응 해왔던 부분이 있었어요. 이런 부분을 제가 책을 읽으면서, 아니 정확하게는 이 책에 노출되면서 나타나는 비언어적인 표현을 바탕에 두고 잘 통찰하게 되었답니다. 


이야기를 써놓고 보니... 심리적 외상을 이야기 하는 책을 통해서 활자에 대한 심리적 외상을 알아차리고 처리하게 된 것이 어떻게 보면 좀 아이러니 한 점이네요.


이런 류의 접근을 지지하는 정신의학자, 심리학자분들이 제공하는 CE(continuing education, 보수교육, 평생교육 정도로 번역하면 좋을 것 같습니다.)는 심리치료교습 온라인 포털인 NICABM에 많이 있습니다. 관심 있으시면 이쪽에서 제공하는 웨비나를 통해서 심화된 학습을 해보시는 것을 추천합니다.


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이 논문은 과거 영국의 타비스톡 클리닉(Tabistock clinic, 지금의 Tavistock and Portman NHS Foundation Trustchild psychotherapy training에서 활동 했던 분석가 에스터빅(Esther Bick (1902-1983))이 영아들을 관찰하면서 얻은 인간의 피부에 대한 Klein 학파 식의 인식을 다룬 논문입니다.



제목은 "The experience of the skin in early object-relations" 이며, 1968년 The International Journal of Psychoanalysis에 실렸습니다.






The experience of the skin in early object-relations


ESTHER BICK, London



이 짧은 논의는 아기가 신체의 각 부분들에 대한 분화된 인식이 없는 상태에서 원시적으로 자신의 인격 부분들을 하나로 묶어 주는 역할을 하는, 피부가 가진 원시적인 기능과 그것의 원시적인 대상에 대한 것입니다. 


가장 원시적인 형태에서 인격의 부분들은 서로 유기적으로 연결되어 있는게 아니라 피부를 경계선으로 하여 수동적으로 함께 담겨있다는 방식으로 느껴지고 있습니다. 하지만 이러한 자기의 부분들을 담아내는 이 내적 기능은 처음에는 이를 채워 줄 수 있는 외부 대상의 내사introjection에 의존합니다. 추후 그 대상과의 동일시identification를 통해 통합되지 않은 내사에 의존하는 상태를 대체하게 되고, 이후 내적 공간 그리고 외적 공간에 대한 환상이 일어나게 됩니다. 이 단계가 되어서야 Melanie Klein이 서술하였던 원시 분열primal splitting과 이상화idealization를 실현할 수 있는 상태가 됩니다. 앞서 말한 담아두는 기능이 계속해서 내사에 의존하게 된다면, 자신 내부에 대한 개념은 결국 온전하게 자리잡지 못하게 되고, 이러한 내사(전술한 내면세계에 대상을 만들고자 하는 작용) 또한 손상이 된다면, 이를 대체하기 위해 투사적 동일시projective identification는 필연적으로 지속될 수 밖에 없으며, 이로 인하여 정체성의 혼란이 나타나게 됩니다.


다시 말하자면, 원시 분열과 자신와 대상에 대한 이상화의 단계는 그보다 앞선 단계인 자신과 대상 각자의 '피부'를 통한 담아주는containment 과정에 달려있습니다.


앞으로 영아들을 관찰하면서 얻은 사례들을 묘사하면서 이러한 원시 상태에 대한 이런 변동성(완전 무력한 상태로 수동적인 경험을 하는 통합되지 않은 상태unintegration와 발달에 사용되는 적극적인 방어 작동하는 붕괴상태disintegration)들을 서술할 것입니다. 그리고 우리는 경제적인 관점에서 이 통합되지 않은 상태에서 파국화되는 불안을 증진하는 상태를 좀 더 제한적이고 구체적인 피해 혹은 우울의 것과 비교하여 다룰 예정입니다.


영아의 통합되지 않는 상태에서 담겨지는 대상a containing object에 대한 요구는 빛, 목소리, 냄새와 같은 대상, 혹은 거기에 주의를 붙들고 있음으로써 적어도 잠시나마 인격의 부분들을 함께 유지하는 형태로 경험될 수 있는 감각할 수 있는 대상을 정신없이 찾도록 하는 행동을 만들어 냅니다. 가장 최적의 대상은 자신을 붙잡고, 이야기 걸어주고, 익숙한 냄새를 풍기는 어머니의 존재와 함께 있는 영아 자신의 입안에 있는 젖꼭지입니다.


다음 이어지는 자료들에서 이러한 담겨지는 대상이 구체적으로 피부로서 경험된다는 것을 보여줄 것입니다. 실제하는 대상의 적설성 결함, 혹은 내사를 손상시키게 되는 대상에 대한 환상 공격fantasy attacks에서 이러한 원시적인 피부 경험이 거짓 발달하게 됩니다. 


특정한 정신 기능의 부적절한 사용 혹 선천적인 재능에 의해, 이러한 피부 컨테이너 작용의 대체물을 만들 목적으로 원시 피부 경험에 있어 방해요인이 발생하게 되는데 건강한 대상에 대한 의존이 거짓-독립성pseudo-independence으로 대체되게 되는 과정을 통해 "두 번째-피부second-skin" 형성 발달이 발생할 수 있습니다. 후술하는 자료들에 "두번째 피부" 형성의 몇몇 예시를 들겠습니다.


이러한 발견의 기반이 되는 유형화된 임상적인 자료들을 서술하겠습니다. 저의 현재의 목적은 후술할 논문들에서 이루어질 구체적인 논의를 위한 운을 띄우는 것이는 것을 알아주시면 감사하겟습니다.


Infant Observation: BABY ALICE


미성숙한 젊은 나이에 엄마역할을 맡은 그녀는 첫째인 엘리스를 낳고 난 이후 12주 동안 아이의 "피부-컨테이너"를 점차적으로 향상시켜갔습니다. 그녀가 아이에게 집중할수록 그녀의 통합되지 않은 상태는 줄어들었으며, 그것은 아이가 떨고, 훌쩍거리고, 체계화되지 않은 움직임을 보이는 것에서 확인할 수 있었습니다. 하지만 이사 이후 그녀는 아이에게 집중하지 못하여 아이와의 접촉이 줄어들게 되었고, 점차 아이의 통합되지 않은 상태는 증가된 것으로 관찰되었습니다. 더구나 이후 아이 아버지가 아프게 된 이후에는 그녀가 일터에 나가야 했기에 엘리스는 하루종일 training-cup, bouncer 따위를 가지고 놀았으며, 또한 밤에 아이의 울음에 매몰차게 거절하면서 반응하지 않게 되었습니다. 이에 엘리스는 거짓-독립의 상태가 되었는데, 무려 6개월 반동안 과활동성 및 공격성을 띠게 되어, 다른 사람들의 얼굴을 계속 가격하는 습관을 가진 "복서"가 되었습니다. 우리는 여기에서 엘리스가 제대로 된 피부 컨테이너 대신에 근육 타입의 "두 번째-피부" (자기-담아두기self-containment) 를 형성했다는 것을 알 수 있었습니다.


Analysis of a Schizophrenic Girl: MARY


생후 3 년 6 개월 때부터 수 년 간 매리의 분석을 하면서, 그녀가 영아기 때 겼은 혼란을 재구성할 수 있었습니다. 그녀의 정보는 다음과 같습니다: 난산을 겪었으며, 일찍 젖꼭지를 악물수 있었지만 수유에는 게을러 생후 3 주 부터 분유 수유를 하였지만, 생후 11 개월까지 분유 수유를 하였고, 수유를 기다리는 데 인내심이 매우 없는 모습을 보였습니다. 또한 생후 4개월에 영아 습진을 앓았는데 피가 날 때까지 긁었으며, 엄마에게 매우 심하게 매달리는 경향을 보였습니다. 모든 영역에서 지연되거나 비특이적인 발달을 겪었습니다.


분석 시에는 심각하게 분리에 대한 인내심 없음을 보였는데, 처음 분석의 휴지기를 마치고 난 직후의 세션에서 턱을 꽉 다문 채로 고의로 모든 사물들을 찟고 부수는 모습을 보였습니다. 그리고 즉각적인 접촉에 대해 전적으로 의존하는 모습을 많이 보였는데, 각 분석 세션의 처음에는 자세와 운동과 관련된 측면, 혹은 생각과 의사소통의 측면에 있어 통합되지 못한 상태를 보였고, 코스 중간에는 그러한 측면이 개선되었다가, 세션이 마칠 때쯤에는 그 모습이 다시 나오게 되었습니다. 그녀는 등을 구부리거나, 관절을 뻣뻣하게 한 채, 마치 "감자 자루" 처럼 그로태스크한 모습을 한 채로 들어오기도 하였고, 나중에 그녀 스스로 자신을 그렇게 부르기도 하였으며, "빅 부인, 좋은 아침입니다."라는 의미로 "씨빅"이라는 단어를 폭발하듯이 내뿜기도 하였습니다. 이 "감자를 담은 자루"의 모습 혹은 명명에서 "감자"는 담겨져 있는 투사적 동일시가 일어난 대상이며, "자루"는 그녀 자신의 부분들이 담겨있는 피부의 대상으로 표상되었으며, 그녀 피부에 있는 구멍들에서 내용물들이 쏟아져 나오는 끊임없는 위험에 대응한 행동으로 보였습니다. 그녀의 전적인 의존이 줄어들게 되면서 등이 굽은 자세 또한 똑바르게 되었으며, 이는 담아두는 대상과의 동일시보다 그녀 자신의 근력에 의지한 2 차 피부의 형성을 통해서 일어난 개선으로 보았습니다.



Analysis of an Adult Neurotic Patient


전이와 분리의 경험과 같은 것을 분석할 때 "사과가 담겨있는 자루" 그리고 "하마", 이 두 가지로 정형화 되어 교대로 자기를 경험하는 사람이 있었습니다. "사과 자루"의 상태일 때, 그는 지속적인 관심과 칭찬을 바라는 측면에서, 과민하거나 자만하였으며, 카우치에서 일어날 때 쓰러지는 것처럼 쉽게 상처받고 지속적으로 파국화 된 경험을 바라는 모습을 보였습니다. "하마"의 상태에서 그는 자기 자신만의 길을 가는 것처럼 공격적이면서 수그러들지 않고 통렬한 모습을 보였습니다. 두 상태 모두 투사적 동일시에 기반한 "두 번째-피부" 타입의 형성과 연관이 되어 있었습니다. "하마"의 피부, "자루" 모두 그가 품고 있는 대상의 피부를 반영한 것이며, 쉽게 상처받는 얇은-피부, 자루안에 들어 있는 사과는 이 의식하지 못하는 대상 안에 있는 자신의 부분들을 표상하는 것입니다.


Analysis of a Child: JILL


수유 시 거식증의 특성을 보이는 5살 아이 질의 초기 분석에 있어, 피부-컨테이너의 문제를 알 수 있었는데, 분석을 쉬는 첫날 엄마에게 자신의 옷과 신발을 꽉 조아매어 달라고 지속적으로 요청하였다고 합니다. 그 뒤에 이어지는 자료들을 통해 그녀는 강한 불안을 보이면서 자신을 장난감과 인형들과 구분되기를 바랬다는 것 또한 알 수 있습니다. 그녀는 "장난감은 나와는 달리 조각조각 분리되며, 이것이 회복되지 않어. 이것들은 피부가 없고, 우리는 피부가 있다고!"라고 말하였습니다.


논의


혼란스러운 첫 번째-피부 형성을 보인 이 모든 환자에게서 수유 시의 심각한 장애는 분석적인 재구조화를 통해 드러났으며, 항상 부모를 통해 바로 드러나지는 않았습니다. 이 거짓 피부-형성은 뒤에 이어질 통합 및 구조화에 있어 일반적인 연약함을 야기합니다. 통합되지 않은 상태에서 이 거짓 피부-형성은 기본적인 타입의 퇴행과는 다른 형태로 발현됩니다."두 번째 피부" 현상은 첫번째 피부 통합을 대체하면서, 일부 혹은 전체적으로 근육 껍질muscular shell 혹은 언어적인 근력verbal muscularity의 형태로 발현됩니다.


두 번째 피부 현상에 대한 분석적인 조사는 일시적인 불통합unintegration 상태를 야기하기도 합니다. 모성 대상에 대한 원시적인 의존에 대한 끊임없고 빈틈없는 탐색이 이 기저에 있는 취약성을 튼튼하게 할 수 있습니다. 담겨지는 측면을 분석하는 자리는 특히  





몸에 대한 정신기능은 프로이트의 '이드와 에고'에서의 Bodily Ego 개념에서 잠시 언급되지만, 피부 지각 그 자체의 역동적인 의미는 영국 분석학파에서의 에스터 빅을 통해 처음 온전하게 다루게 되었다고 볼 수 있습니다. 본문에서 다루는 피부의 원시기능은 추후 피부 자아(Skin-ego), 피부-막(Skin-envelopes) 등의 개념으로 발전하게 되고, 두 번째-피부 현상은 추후 점착 동일시(Adhesive Identification)의 개념으로 발전됩니다.


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목향 2020-09-21 01:19   좋아요 0 | 댓글달기 | URL
1968년 에스터 빅의 이 논의는 말년에 다시 다루어 지며, 그녀 사후 3년 지난 1986년 논문의 형태로 출판되었습니다.

˝Further Considerations on the Function of the Skin in Early Object Relations˝

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1752-0118.1986.tb01344.x

목향 2020-09-21 01:55   좋아요 0 | 댓글달기 | URL
논문 번역의 모티브가 되었던 기사

https://www.mdedge.com/psychiatry/article/57742/depression/helping-patients-develop-psychic-skin
 
[eBook] 중독자의 내면 심리 들여다보기 - 중독의 늪, 충동과 유혹의 심리
아놀드 루드비히 지음, 김원.민은주 옮김 / 소울메이트 / 2016년 4월
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이 책은 중독에서 치료 중이거나 회복 중인 많은 이들의 인터뷰를 기반으로 ‘경험에 가까운 바‘를 서술한 고전입니다. 관련된 일을 처음 맡거나, 중독이라는 현상과 멀지 않게 있는 분들에게 추천합니다.

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목향 2020-09-13 23:57   좋아요 0 | 댓글달기 | URL
단주 모임인 A.A에서 다루는 12 단계는 인지행동 치료 에서 다루는 원칙과 조금 상충되는 바가 있습니다. 이 두 가지 접근법을 잘 접목시키려는 노력이 있는데 이에 대한 게시물을 공유합니다. https://beckinstitute.org/reconciling-12-step-tenets/
 

코헛의 자기 심리학(Self psychology)을 이름 그대로 접할 때에는 자신의 가치를 알아가는 자기 성찰에 대한 심리학 정도로 생각할 수 있지만, 실상은 자기의 정체감에 문제가 생기는 성격장애로의 자기애를 치료적인 의미를 부여하여 다루고 있는 체계를 의미합니다. 따라서 정신분석의 용어 체계에 익숙하지 않으면 쉽게 이해할 수 있는 힘든 심리학의 한 분야입니다.


'Kohut today'는 2009년 8월 시카고에서 열린 46회 IPA congression에서 David Terman이 의장으로 있었던 강연들을 정리하여 보고하는 형식의 출판물(Panel Report) 입니다.



1. Paul Ornstein : Heinz Kohut : Then and now: The essence of his contributions to psychoanalysis


* 프로이트의 전이 해석과 자기 심리학에서의 자기대상 전이의 해석이 다른 점에 대하여 이야기를 하는 세션입니다. 고전적인 의미에서의 전이는 내담자의 내적 경험이 분석가를 통해 드러난 바로 보기에, 분석가가 중립적인 태도로 드러난 이를 해석하는 것이 중요하지만, 코헛의 자기대상 전이는 정신구조가 형성되지 못한 결핍에 기인한 결과로 보며, 그 미숙한 구조를 재구성, 회복하는 작업에 있어 감정적으로 반응적인 태도를 취하는 것이 필요하다고 봅니다. 


* 사례 보고(Case vignette)

* 업무상의 과제를 마무리 하지 못하고 혼자 있는 것을 견뎌내지 못하는 25세의 남성을 분석하는 중 환자의 결점을 공감적으로 이해하면서 자신을 조절하기 위하여 행했던 시도들이 이상화 전이를 이끌어 내면서 자기 응집성을 촉진하게 되었고 뒤이어 숨겨왔던 선망의 요구와 관련된 표현이 담긴 거울 전이가 뒤따르게 되었다는 것을 알아차리게 되었다는 내용입니다. 하지만 뒤이어 한 실연(enactment)이 발생하였고(자신이 적은 일기의 내용을 발췌하면서 나누는 과정에서 그 행위의 심오한 의미를 알아봐 주지 않게 되자 상처를 받게 되었다) 자기대상 전이에 있어 이러한 공감에서의 실패는 해석의 기회로 이어져 치료가 오래 지속될 수 있는 계기가 되었다는 있었다는 보고입니다.



2. Alfredo Painceira : Clinical material of an adult patient


자기 심리학에서의 반응적인 분석가의 자세에 대한 이야기를 사례를 들어 설명하는 세션이었습니다.


* 사례 보고(Case vignette)

* 애착이 없는 '후회스러운 결혼'과 인간미 없는 대인관계 매너에 대한 불편감으로 상담받고 있는 35세의 남성을 분석하던 중에 일어났던 일을 공유하였습니다. 환자가 '할머니의 의자'라는 시를 분석가에게 가져다 주었고, 분석가가 이를 충분하게 공감하고 시의 내용과 시를 나누고자 하는 의지를 감사하게 여기는 과정에서 뭔가의 변화가 발생하였음을 감지하였습니다. 감당하기 힘든 자신의 경험(판도라의 상자가 열림으로 표현)을 알아차리고 나누게 되는 계기가 되었다는 것을 개인 심리학의 관점에서 바라본 사례 입니다.



3. Toram Hazan : Self under terror


테러를 당한 사람이 당황하지 않고 즉각적으로 적응하는 것을 False calmness로 상정하고, 자신이 겪은 사례를 들어 자기 심리학적으로 설명하는 세션이었습니다.


* 사례보고(Case vignette)

* 폭탄테러로 친구를 잃은 여성 내담자를 상담하던 중, 클리닉 근처에 떨어진 폭탄에 의한 자신의 생생한 경험을 isolating defenses로 적응하려고 하는데, 그녀가 자신을 위해 기분을 물어봐 주는 과정에서 자신의 공포스러운 감정에 온전하게 연결되는 경험을 하게 되었고, 이것이 자신이 보기에는 아이가 부모를 양육하는 형식으로의 자기대상의 기능이 작용한 것으로 보았습니다. 그리고 이는 그녀가 자신에게(to him) 단순하게 질문한 것이 아닌 자신을 위해(for him) 질문했기 때문임을 설명하였습니다.




* 리뷰 후기


발표 이후에 이어진 토론에서 '분석가는 좀 더 인간적일 필요가 있다'는 코헛의 주장(그래서 당시 미국의 분석가들에게는 미운털이 박혔음)을 상기하는 부분도 담겨 있습니다. 당시 Congress의 분위기를 짐작해 볼 수 있는 보고서입니다. 저는 IPA에 속한 입장이 아니기에 이런 보고서를 통해 자기 심리학에서의 반응적인 분석가의 포지션은 실제로 이런 맥락을 가지고 있구나 짐작해 볼 수 있었습니다. 상담에 있어 칼 로저스로 공부를 시작한 입장에서 보았을 때는 '공감'이라는 단어를 분석가 집단에서는 왜 이렇게 어렵게 설명할까 의아한 마음이 들기는 하지만, 성격장애 내담자 분들의 공감 이후의 예측하기 힘든 반응들은, 정신분석에 기반한 용어로 개념화 하지 않으면 적절하게 대처할 수 없다는 것을 임상에서 충분히 인지하고 있기에 이런 글들에서 영감을 얻는 것은 개인적으로는 매우 의미 있습니다. 다음에는 정식으로 출판되는 사례보고들을 심도 있게 봐면서 좀 더 영향을 받고 싶다는 생각이 듭니다.


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좋은 이별 - 김형경 애도심리 에세이, 개정판
김형경 지음 / 사람풍경 / 2012년 4월
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남겨져 있는 것들과 함께 할 시절 용기내어 읽어보면 좋은 수필집


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지금 이 순간, 제 삶 속에서 '애도'라는 단어에 대한 어떤 나침반이 필요하여 읽어보았으며


이 책을 통해 일정한 가르침을 받았기에 짦게 리뷰를 남겨봅니다.

 

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크게 인상이 되는 바는


남겨진 사람들이 적응해 가는 방식은 다양하며


그중에서 자신을 소모하는 건강하지 못한 방식


사회적으로 합의가 된 건강한 방식은 있겠지만


이에 대하여 판단하지 않고 버텨줄 수 있는 뚝심이 있어야 


온전하게 함께 해줄 수 있겠다.


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애도의 작업에 임할 때 지식을 앞세워 순진하게 접근하지 않고, 버티고 수용하겠다는 다짐


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작게 인상이 되는 바들은


용서에 대한 무게감을 원죄와 엮어서 풀어내는 것에 대한 반가움


 소 목차가 마무리 되는 부분에 수록된 제안들을 기억해 놓고 함께 해보겠다는 생각


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의구심이 되는 바는


심리학 용어들에 익숙하지 않은 사람들이 보면 상당히 낯설어 하겠다는 점.


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