션은 가족과 재결합하고, 트로이는 여전히 여자를 낚는다. 모든 사건들이 원만하게 해결되고 더 이상 아무런 어려움도 없을 것처럼 시작된 시즌4도 곧 본격 막장 드라마의 진수를 보여주기 시작한다.
첫 회에 브룩 쉴즈가 정신과 상담의로 출연한다. 그녀는 트로이의 방탕한 성생활과 공허함을 지적하면서 혹시 트로이가 계속 사랑에 실패하는 이유가 파트너(션)를 사랑할 가능성 때문이 아니냐고 물어본다.
그 말에 식겁해진 트로이는 곧바로 메트로섹슈얼한 자기 집 인테리어부터 바꾼다.
션은 자신의 아이가 장애아임을 알게 되고 큰 충격을 받는다.
그리고 가족과 함께 하는 더 많은 시간과 장애아를 키울 돈을 마련하기 위해서 트로이의 제안대로 병원을 팔고 월급의사로 일하기로 한다.
이번 시즌의 수술들은 인공고환수술, 안면장애수술 등 지난 시즌들의 과격한 수술들에 비하면 다소 평범한 편이다.
하지만 가슴을 개에게 물린 부인의 기막힌 사연도 있고, 로또에 당첨되어 온 가족이 계좌 잔고에 어울리는 몸을 만들기 위해 방문한 경우도 있다.
매트가 이번 시즌에서는 킴버에게 이끌려 사이언톨로지에 빠지는데, 이것도 지난 시즌들에 비하면 훨씬 가벼운 일탈이다.
하지만 매트와 킴버가 결혼하고 둘 사이에 아이가 생기면서 훨씬 심각한 상황으로 변한다.
사건들은 곧 걷잡을 수 없이 꼬이기 시작한다.
리즈가 술집에서 유혹당해 신장강탈 범죄단에 당하는데 곧 맥나마라/트로이의 식구들이 그 일에 말려든다. 신장강탈사건은 지난 시즌의 카버 사건에 이어 이번 시즌의 주된 배경이 된다.
또한 이번 시즌에서는 유난히 예전 인물들의 귀환이 많다.
1시즌에서 트로이를 괴롭혔던 그루브먼 부인이 다시 등장해서 자신의 마지막 가는 길을 부탁한다. 그리고 '닙턱'에는 누군가의 죽음과 함께 모든 과거와 잘못이 정리되는 동화 같은 결말이 없음을 다시 한 번 보여준다.
마약에 취해서 트로이의 얼굴을 벗겨버리려 했던 메릴은 감옥으로부터 에스코바의 메시지를 갖고 돌아온다. 션과 트로이의 계략으 로 감옥에 가게 된 에스코바는 둘의 비밀을 지켜주는 대가로 또 한 번의 수술을 요구한다. 하지만 "약속을 지키지 않는다면... 인 간은 아무 것도 아니야."라고 내뱉는 이 갱은 쿨하게 등장했다가 쿨하게 사라지는 정말 쿨한 캐릭터다.
지난 시즌 매우 힘든 일들을 연타로 겪은 트로이가 새끈한 스포츠카와 함께 자신의 생활로 돌아왔다.
불법으로 유출된 자신의 섹스 동영상을 보고 사생활 침해를 떠올리기 보다는 자신의 엉덩이 각도에 신경 쓰는 것을 보니 예전의 기운을 완전히 되찾은 듯하다. 트로이는 그 동영상에 자극을 받고 헬스클럽에 다니기 시작한다.
문제는 엉덩이 지방흡입수술까지 하는데, 그 날짜가 줄리아의 출산과 겹쳐버린 것이다.
그것 때문에 트로이는 가지 못하고 션의 원망을 사게 된다.
션은 재택 간호사 면접생과 관계를 갖고, 줄리아는 남자 유모와 관계를 갖고, 트로이는 고용주의 부인과 관계를 갖는다. 그래 서 또 한 번 둘의 가정과 병원은 위험에 빠져들게 된다. 거기에 트로이의 상담의까지 끼어들면서 일이 더 복잡해진다.