이들이 저지른 범죄가 나쁘다는 것은 자명하다. 그러...

 이들이 저지른 범죄가 나쁘다는 것은 자명하다. 그러나 관리받지 못한 치료받지 못한 정신질환 증상의 끝에 범죄가 있었다는 생각을 자주 한다. 나는 우리 환자들이 제대로 된 치료를 제때 받았다면 일상을 유지하며 사회에서도 잘 지냈을 것이라고 확신한다. - P36

폐쇄병동은 단순히 환자가 이상한 행동을 하니까 가두어놓는 곳이 아니다. 잃어버린 환자의 일상생활을 회복하는 곳이다. 독감에 걸려 열이 나고 근육통이 심하면 의사를 찾아가 약을 지어 먹는다. 심하면 입원해 수액을 맞으며 치료를 받기도 한다. 그리고 상태가 좋아지면 다시 일상으로 돌아간다. 정신질환도마찬가지다. 힘들고 아플 때는 병원에 가고, 심하면 입원해 치료를 받고 호전되면 일상으로 복귀하는 것이다.
무라카미 하루키는 루틴을 활용하는 작가로 유명하다. 매일 일정한 시간에 일어나 조깅이나 수영을 하고 정해진 시간만큼 글을 쓰는 그는 이러한 규칙적인 생활이 정신력과 체력으로 이어진다고 믿는다고 한다. 정신건강을 관리하는 방법도 이와 같다. 규칙적인 운동이 몸의 근육을 길러주듯이 규칙적인 일상이 마음의 근육을 길러준다. 몸 근육을 기르면 갑작스럽게 달리기를 하거나 어떤 동작을 취해도 몸에 무리가 되지 않는다. 마음도 마찬가지다. 규칙적으로 수면을 취하고 식사를 하는 루틴을 통해 마음의 근육을 기른다면, 갑작스러운 스트레스 상황에서도 정신건강을 지킬 수 있을 것이다. - P47

지금 이 순간에도 가정 폭력의 피해자는 고통받고 있을 것이다. 안타까운 것은 이들이 나중에 어쩌면 다른 폭력의 가해자가 될 수 있고, 또 가해자가 되면 그저 비난받을 수밖에 없다는사실이다. 가정 폭력은 단순히 가정 안에서 일어나는 일로 치부하기에는 너무나 큰 문제다. 주변의 누군가가 가정에서 고통받고 있는지 작게나마 관심을 가지는 것이 한 사람의 인생을 구하는 일이 될 수 있다고 나는 믿는다. - P91

성충동 약물치료는 앞서 말했듯이 가역적인 치료다. 약물 투여를 중단하면 다시 원래 상태로 되돌아간다. 따라서 보통 3년의 보호관찰이 끝나고 치료를 종료하면 대상자들의 남성호르몬은 원래 수준으로 돌아갈 것이므로 성적 충동이 다시 생겨날 가능성이 있다. 그러나 현재까지 성충동 약물치료를 종료한 이들이 재범을 저지른 적은 없다.
성충동 약물치료는 단순히 남성호르몬 수치를 낮추는 것만을 의미하지는 않는다. 이 치료의 장점은 사회적으로 고립될수밖에 없는 성범죄자들을 사회 안으로 끌어들이고 음지가 아닌 양지에 살도록 하는 것이다. 만약 이들에게 그냥 전자발찌만 채워둔다면 보호관찰관 혼자 관리하느라 애쓰는 것에서 끝났을 것이다. 그러나 이 치료를 받는 환자는 한 달에 한 번 보호관찰관을 만나 주사를 맞으러 병원에 온다. 병원에 오면 피검사도 하고 주사도 맞고 약도 처방받는다. 그러면서 또 여러 병원직원들과 만나 반갑게 인사도 하고 근황도 묻는다. 물론 의사도만난다. 별것 아닌 이야기지만 요새 힘든 것은 없는지, 잠은 잘자는지 등 사는 이야기를 한다. 또 심리치료사도 만난다. 이때는 조금 더 깊은 이야기를 한다. 이런 과정이 모두 성충동 약물치료 대상자에게는 감시하는 눈일 수도 있고, 이들을 사회적 인간으로 살게 하는 힘일 수도 있다. 그런 면에서 이 치료는 단순히 이들을 가두어놓는 것보다 좀 더 근본적인 방안이라고 생각한다. 나는 W를 통해 그 희망을 보았다. 앞으로도 성충동 약물치료는 더 확대될 것이고 W와 같은 사람이 늘어날 것이라고, 최소한 국립법무병원의 의사들은 믿어 의심치 않는다. - P115

[오늘의 한문장] 나의 무섭고 애처로운 환자들

자신이 무슨 병을 앓고 있는지, 그리고 그 병으로 인해 무슨 짓을 저질렀는지를 명확히 인식하고 난 다음에야 참회와 반성, 처벌이 가능하다. 따라서 ‘당신이 치료를 받지 않아서 저지른 일로 누군가가 피해를 보고 아픔을 겪었으며 당신과 가족에게도 바람직하지 않은 결과를 초래했다‘는 점을 우선 엄격하게 짚어줘야 하는데, 그때 내 태도는 나름 도움이 된다. 이곳에는 조현병 환자가 상당히 많은데, 스스로 병이 없다고 강력히 부인하다가도 범죄 상황을 자세하게 짚어주면 마지못해 인정하는 모습을 보이기도 한다. 이때 주치의가 무한정 자애로운 자세를 지니기보다는 단호하게 이야기하는 편이 낫다. 환자에게 돌려 말하는 것보다 상황을 직면시키는 것이 환자 자신의 문제를 정확하게 아는 데 도움이 되기 때문이다. 물론 그 후 스스로 반성하고 치료에 의지를 보이면 반드시 지지하고 격려해준다. - P23

[오늘의 한문장] 나의 무섭고 애처로운 환자들

국립법무병원의 현재 총 환자 수는 1천 명 정도다. 숫자로만 보면 어느 정도인지 짐작이 잘 안 되겠지만, 서울에 있는 대학병원인 서울성모병원이 약 1300병상이므로 국립법무병원도 굉장히 큰 병원임을 알 수 있다. 게다가 서울성모병원은 거의 모든 진료과가 있는 종합병원이지만, 국립법무병원은 정신건강의학과 하나만 있는 단과 병원이다. 다시 말해 1천 명 가까운 환자가 모두 정신질환자라는 이야기인데, 정신건강의학과 단과 병원으로는 전국 최대 규모다. 그런데 풀타임으로 근무하는 정신과 전문의는 원장님, 의료부장님을 포함해 나까지 다섯명뿐이다. 그 밖에 다른 병원에 근무하거나 개원한 정신과 의사들이 파트타임으로 일주일에 이삼 일 정도 근무하고 있다. 오늘 내 모니터에 뜬 담당 환자 수는 163명으로, 작년부터 거의 2년째 환자 수가 이 수준이다. 정신건강복지법에서 규정하는 정신과 병원의 의사 일인당 적정 환자 수는 60명인데, 내가 보고 있는 환자 수와 비교하면 삼분의 일 수준이다. - P18

[오늘의 한문장] 나의 무섭고 애처로운 환자들

머리말
내 환자는 범죄자이자 정신질환자입니다

지난 4년간 국립법무병원에서 일하면서 여전히 적응되지 않는 것이 있다. 바로 사람이 저지르는 악한 행동이다. 이곳에 오는 환자가 저지른 범죄는 그동안 흔히 보던 문체가 아닌, 감정이 배제된 법적인 용어들로 기록되어 있어 더 서늘하고설득하다. 그리고 그 활자 뒤에 피해자가 있다는 사실에 마음이 한없이 무거워진다. - P7

하지만 잠의 아주 많은 특성들이 그렇듯이, 또 한 ...

하지만 잠의 아주 많은 특성들이 그렇듯이, 또 한 가지 특이한 사레가 있다. 나는 모든 포유류가 렘수면을 지닌다고 말했지만, 고래류, 즉 수생 포유류를 놓고 논란이 있다. 돌고래와 범고래처럼 먼바다를 돌아다니는 이 종들은 분명히 포유류의 렘수면 추세에 반항한다. 그들은 렘수면 단계에 전혀 들어가지 않는다. 비록 1969년에 거두고래 한마리가 60분 동안 렘수면에 들어갔음을 시사하는 연구 결과가 한 건 나오긴 했지만, 현재까지 조사한 대부분의 수생 포유류에서는 렘수면 또는 적어도 많은 수면 과학자들이 진정한 렘수면이라고 믿는 것을 발견하지 못했다. 이 점은 한 가지 측면에서는 의미가 있다. 어떤 생물이 렘수면에 들어갈 때, 뇌는 몸을 마비시킴으로써 몸을 축 늘어지게 하고 꼼짝 못하는 상태로 만든다. 수생 포유류에게는 헤엄치는 것이 대단히 중요하다. 호흡을 하려면 수면으로 올라와야하기 때문이다. 잠자는 동안 완전한 마비 상태에 빠진다면, 헤엄치지 못해서 익사할 것이다.
물범 같은 기각류 pinnipeds (내가 가장 좋아하는 단어 중 하나다. 라틴어의 <지느러미>를 뜻하는 pinna와 <발>을 뜻하는 pedis에서 유래했다)를 생각하면 수수께끼는 더 심해진다. 부분적으로 수생 포유류인 그들은 육지와 바다 양쪽에서 생활한다. 그들은 육지에 있을 때는사람을 비롯한 모든 육상 포유류 및 조류와 똑같이, 비렘수면과 렘수면을 둘 다 경험한다. 하지만 바다에 들어가면, 렘수면은 거의 완전히 멈춘다. 바다에서 물범은 정상적으로 육지에 있을 때 자는 렘수면의 겨우 5-10퍼센트까지만 맛볼 것이다. 물범이 바다에서 지낼 때최대 2주까지 렘수면에 전혀 들지 않는다는 것이 관찰된 바 있다. 그럴 때에는 비렘수면만을 취하면서 살아간다.
이 예외 사례들이 반드시 렘수면의 유용성에 의문을 제기하는 것은 아니다. 렘수면과 심지어 꿈조차도 그것을 지닌 종들에게 대단히 유용하며 적응성을 지닌다는 것은 분명하다. 이 문제는 3부에서 살펴보기로 하자. 이 동물들이 육지로 돌아왔을 때 렘수면을 완전히 내버리는 것이 아니라 렘수면이 돌아온다는 사실이 그 점을 입증한다.
렘수면은 그저 바다에 있을 때 수생 포유류에게 실현 불가능하거나 필요하지 않은 듯하다. 그럴 때에는 얕은 비렘수면만으로 지내는 듯하나 그리고 돌고래와 고래는 언제나 그런 상태로 지낸다. - P-1

하지만 불은 결코 완벽한 해결책이 아니었고, 땅에서 잠을 잘 때의 위험은 여전히 남아 있었을 것이다. 그래서 그런 진화 압력하에, 잠을 질적으로 더 효율적으로 자는 방식이 출현했다. 잠을 더 효율적으로 잘 수 있는 호모 에렉투스는 생존하고 자연 선택을 받는 데 더 유리했을 것이다. 우리의 고대 수면 형태는 지속 시간은 다소 줄어들면서 깊이는 더 증가하는 쪽으로 진화했다. 특히 밤이 깊어질수록 렘수면의 양이 늘어나도록하면서다.
사실 대자연의 탁월함을 보여주는 사례들이 으레 그렇듯이, 그문제는 해결책의 일부가 되었다. 다시 말해, 위태로운 나뭇가지가 아니라 굳은 땅에서 잠을 잠으로써, 우리 조상들은 렘수면을 풍부하게하고 강화하는 한편으로, 수면 시간을 어느 정도 줄일 수 있었다. 땅에서 잠을 잘 때는 더 이상 추락할 위험이 없었다. 우리 진화 역사상 처음으로, 원시인류는 몸을 움직이지 못한 채 렘수면에 들어서 원하는 만큼 꿈을 꿀 수 있게 되었고, 중력의 올가미가 자신을 나무 꼭대기에서 홱 끌어내릴 것이라는 걱정을 하지 않게 되었다. 따라서 우리잠은 <농축되었다. 지속 시간이 더 짧아지고 더 통합되고, 압축되어질 좋은 잠이 많아졌다. 그리고 모든 유형의 잠이 그런 것이 아니라. 복잡성과 연결성을 빠르게 증진시키는 렘수면이 그러했다. 인류보다 렘수면의 총량이 더 많은 종들도 있지만, 우리 호모사피엔스처럼 복잡하면서 풍부하게 상호 연결된 뇌에 엄청나게 높은 비율로 렘수면을 쏟아붓는 동물은 없다.
이 단서들로부터 나는 한가지 원리를 제시하련다. 나무 위에서 땅에 맞는 형태로 잠이 재편된 것이 호모 사피엔스를 진화의 높이 솟은 피라미드 꼭대기로 쏘아 올린 주된 방아쇠라는 것이다. 다른 영장류들과 인류를 구분하는 특징이 적어도 두 가지 있다. 나는 잠, 특히 다른 모든 포유동물보다 우리가 더 높은 비율로 지닌 렘수면이 그 두특징을 우리에게 바람직한 쪽으로 빚어 왔다고 본다. (1) 우리의 사회문화적 복잡성 수준과 (2) 인지 지능이다. 렘수면, 그리고 꿈꾸기자체는 이 인간의 두 형질을 함양한다 - P113

더 최근에 렘수면 부족과 자폐 스펙트럼 장애 ASD: autism spectrumdisorder가 관련이 있다는 연구가 나왔다(주의력 결핍 과잉 행동 장애 ADHD와 혼동하지 말기를. 이 장애는 나중에 논의하기로 하자). 자폐는 몇 가지 유형이 있는데, 발달 초기, 대개 생후 2~3년 무렵에 출현하는 신경학적 장애다. 자폐의 핵심 증상은 사회적 상호작용의 부족이다. 자폐증이 있는 사람들은 다른 이들과 쉽게, 즉 전형적인 방식으로 의사소통을 하거나 교류하지 않는다.
자폐의 원인이 무엇인지 우리는 아직 제대로 알지 못하지만, 초기발달 단계 때 시냅스의 형성과 측면에서 뇌의 부적절한 배선이 그장애의 핵심에 놓여 있는 듯하다. 즉 비정상적인 시냅스 발생과 관련이 있어 보인다. 시냅스 연결의 불균형은 자폐가 있는 이들에게서 흔하다. 뇌의 어떤 영역에서는 연결이 지나치게 많이 이루어지고, 다른 영역에서는 부족하다.
이 점을 알아차린 뒤, 과학자들은 자폐가 있는 이들의 잠이 비전형적인지 조사하기 시작했다. 실제로 그렇다고 밝혀졌다. 자폐 징후를 보이거나 자폐 진단을 받은 아기와 어린이는 잠의 패턴과 양이 정상적이지 않다. 자폐아는 비자폐아에 비해 하루 주기 리듬도 더 약하다. 멜라토닌 농도가 밤에 치솟았다가 낮 동안 빠르게 떨어지는 대신에 24시간에 걸쳐서 더 평탄한 양상을 보인다. 생물학적으로 말해서, 마치 자폐가 있는 이들에게는 낮과 밤이 각각 덜 밝고 덜 컴컴한것과 같다. 그 결과 안정적으로 깨고 깊이 잠드는 일이 일어나야 할때 신호가 더 약하다. 게다가 아마 그와 관련이 있겠지만, 자폐아가 생성할 수 있는 잠의 총량은 비자폐아보다 적다.
하지만 가장 두드러진 점은 렘수면이 상당히 부족하다는 것이다. 자폐아는 그렇지 않은 아이보다 렘수면의 양이 30~50퍼센트 적다. - P123

파인버그는 또 한 가지 선구적인 발견을 했다. 머리에 붙인 각 전극에 기록된 깊은 수면 세기의 변화를 시간의 흐름에 따라 살펴보니, 동일하지가 않았다. 성숙의 증감 양상은 언제나 뇌의 뒤쪽에서 시작되었다. 시각과 공간 지각을 처리하는 영역이다. 그런 뒤 청소년기가 진행됨에 따라서 꾸준히 뇌 앞쪽으로 나아가면서 진행되었다. 가장 놀라운 점은 성숙 여행의 종착지가 전두엽 끝이라는 것이었다. 합리적 사고와 중요한 의사결정을 할 수 있는 영역이다. 따라서 청소년기라는 이 발달 시기에 뇌의 뒤쪽은 성인의 것과 더 비슷하고, 뇌의 앞쪽은 아이의 것과 더 비슷한 상태로 남아 있다.
그의 발견은 십대 청소년에게서 합리성이 왜 가장 나중에야 꽃을 피우는지를 설명하는 데 도움이 되었다. 성숙을 가져오는 잠의 치료를 가장 마지막으로 받는 뇌 영역이기 때문이다. 잠이 뇌를 성숙시키는 유일한 요인이 아니라는 것은 분명하지만, 잠은 사고와 추론 능력이 성숙하도록 길을 닦는 데 중요한 역할을 하는 것처럼 보인다. 파인버그의 연구를 말할 때면, 전에 광고판에서 본 대형 보험 회사의광고가 떠오른다. <16세 청소년들은 왜 대부분 뇌에 빠진 부분이 있는 것처럼 운전할까요? 실제로 그러니까요. > 전두엽에 있는 이 뇌의 <틈새>를 메우는 신경 성숙이 이루어지려면 깊은 잠, 그리고 발달 시간이 필요하다. 당신의 자녀들이 마침내 20대 중반에 도달하여 보험료 할증이 줄어들 때면, 잠에게 감사를 하기를. 그 돈을 절약해주는것이 바로 잠이니까. - P136

멜라토닌 농도가 상승하는 시점과 어둠 및 수면의 명령이 내려지는 시점이 몇 시간까지 차이가 난다. 그 결과 16세 청소년은 대개 밤 9시에 잠을 잘 생각이 아예 없어질 것이다. 그 시간에는 대개 각성도가 아직 정점에서 내려오지 않은 상태다. 부모가 피곤해지고, 그들의 하루 주기 리듬이 하향 추세에 들어서고 멜라토닌이 분비되면서 잠을자라고 지시할 무렵, 즉 10시나 11시경에도 십대 자녀는 여전히 멀뚱멀뚱 깨어 있을 수 있다. 십대 뇌의 하루 주기 리듬이각성시키는 것을 멈추고 금방 푹 잠이 들 수 있도록 하는 것은 몇 시간이 더 지난뒤다.
물론 이 때문에 잠을 늦게 잔 여파로 관련된 모든 이들에게 훨씬더 짜증과 좌절감을 불러일으키는 상황이 벌어진다. 부모는 십대 청소년이 아침에 <알맞은 시간에 깨어나기를 원한다. 반면에 십대 청소년은 부모보다 몇 시간 뒤에야 겨우 잠을 청할 수 있었기에, 그들의 하루 주기 리듬은 하향 추세라는 수렁 속에 아직 잠겨 있을 수 있다. 겨울잠에서 너무 일찍 깨어난 동물처럼, 청소년의 뇌도 비틀거리지 않고 효율적으로 작동할 수 있으려면 하루 주기 리듬을 완결할시간과 잠이 더 많아야 한다.
이 사실이 여전히 당혹스럽게 느껴질 부모가 있을지도 모르니까, 좀더 이해하기 쉽게 이 불일치를 다른 관점에서 보자. 하루 주기 리듬으로 볼 때, 십대인 아들이나 딸에게 10시에 가서 자라고 요구하는 것은 부모인 당신에게 오후 7시나 8시에 자라고 요구하는 것과 같다.  - P140