몰입의 재발견 - 미하이 칙센트미하이

몰입의 재발견 - 자기진화를 위한
미하이 칙센트미하이 지음, 김우열 옮김 / 한국경제신문 / 2009년 8월

이 책을 무슨 분야로 분류해야 하나? 인문서? 자기계발서는 아니다. 이름이 상당히 자기계발서스럽지만 자기계발서를기대하고 '어떻게 하면 몰입하고 몰입의 이득이 무엇인가?' 이런 걸 기대하고 읽으면 절대 안되는 책이다. 초반에 읽을 때는 여기저기서 언급되었던 명성에 비해 생각보다 그냥 그랬던 책이라고 생각했는데 측정도구와 진실의 탐구를 가지고 한의사로써 기존의 한의학  이론과 새로운 한의학 연구를 어떻게 바라볼 것인가에 대한 관점을 제공해주는 이야기 라던가청교도윤리, 종교의 변질 등 흥미로운 내용들이 중간중간 있다. 하지만 자신의 이론을 피력하고 우리는 어떻게 살아야 한다는 당위적인 이야기를 하느라 뒤로 갈수록 상당히 지루해지져서 한눈으로 읽고 한눈으로 빠져나가는 느낌?

그래도 간만에 메모 많이 안하고 편하게 진도를 나갈 수 있는 책이었는데  밈의 개념은 상당히 흥미롭지만 (원래 유명한단어였던거 같은데 난 이번에 처음 알았다) 뒤로 갈수록 좀 지루하고 저자가 너무 나갔다는 생각이 들기도 한다. 모든 것을 밈이 살아남기 위한 것으로 설명하려 든다. 밈 깔때기. 유전자결정주의랑 다른게 뭔가?

개체가 유전자를 복제하기 위한 수단이라는 주장처럼, 미하이 역시 개체는 밈을 복제하기 위한 수단일 뿐이라는 말을 한다. 그렇다면 도대체 인간의 행동은 무엇을 위해 존재하는가? 인간의 의지는 무엇인가? 하는 의문이 읽는 내내 들게 하는책. 물론 그런 비판은 유전자 결정론에도 동일하게 할 수 있다.

그리고 중간에 청교도윤리가 잠깐 나오는데 내 생활이념이 청교도의 그것과 좀 비슷하지 않나 하는 생각을 했었는데 막스 베버의 '프로테스탄트 윤리와 자본주의 정신'을 언제 한번은 꼭 봐야겠다. 종교등 인문학에 관한 책들도 봐야 하는데시간이 없어서 선뜻 손이 잘 안간다. 의학관련 책들 사놓고 쌓아둔게 많아서.   막스베버는 이렇게 썼다. "그는 부를 쌓고도 할일을 잘해냈다는 바보 같은 느낌 외에는 아무것도 얻지 못했다" 라는 구절이 있는데 이 구절이 자꾸 뇌리에 남는다.청교도 처럼 금욕하고 열심히 일하고 성취를 이룬 후에 남는 것이 "할일을 잘해냈다" 정도라면 인생의 후반기에 상당히후회가 들지 않을까? 너무 늦기 전에 한번 읽어보긴 해야겠다. 청교도 윤리에 대한 해석이 저자만의 독창적 해석인지 막스 베버의 해석도 그러한지는 모르겠지만, 청교도 윤리에 빠져있는 사람은 결국 청교도 윤리라는 거대한 게임에 몰입하여 자기도 모르게 기업과 생산성의 노예가 되어 버린것일지도 모른다는 해석은 섬찟하지 않나? 청교도 윤리는 어쩌면 '피할수 없으면 즐기자' 류의 일종의 자기기만인지도 모른다. 하지만 가장 발전적이고 생산적인 자기기만이 아닌가생각하고 있었는데 그 발전과 생산이 누구를 위한 것인가 라는 질문에 이르면 세련된 이름의 착취에 지나지 않는 것인가하는 의문이 들기도 한다. 마치 루시드 폴의 '사람이었네' 노래 처럼. 이래서 인문학적 소양이나 과학철학 같은 것이 필요한지도 모른다. 자기계발서가 단지 열심히 일하라고 노래한다면 인문학서적들은 왜? 무엇을 위해서? 라고 근본적으로질문하게 만드니까. 

종교에 관해서도 평소에 종교의 본질적 교리 자체와 종교인들, 종교단체들의 잘못된 행태를 구분해야 한다고 생각하고있었는데 저자는 그에 관해서도 종교라는 밈과 밈에 기생하는 것들로 인한 변질이라는 관점에서 설명한다. 

[저자가 말하고 싶은 내용들 중에서]

(203) 직업선택과 전공선택에 대하여
대학원과정은 가장 유명한 과목을 가르치고 취업공고도 그 분야의 인재에 국한된다. 다행스럽게도 이러한 젊은이들은앞으로 10년 정도 후에 그 최신 분야가 얼마나 시대에 뒤쳐진 것이 될지는 거의 고려하지 않는다. 과학계가 특별히근시안적이거나 완고한 것은 아니다. 단지 어디서나 그렇듯이 성공적인 밈이 특정 집단의 마음을 사로잡게 되면 현실이 기이하게 왜곡되는 것일 뿐이다. 이에 맞서기 위해 할 수 있는 일은 거의 없지만 자신이 자기 행동을 통제하고 있다고 빋고 자기만 절대진실을 알고 있다고 믿는 망상에 빠지지 않는 것은 중요하다. 

(205) 인간과 밈사이의 관계를 가장 잘 보여주는 것 - 티브이 시청
티브이는 인간과 밈사이의 관계를 보여주는 탁월한 사례다. 우리가 주도권을 쥐고 밈으르 우리 목적에 맞게 활용하지 않는다면 , 대개 밈이 주도권을 잡고 자기 목적에 우리를 이용한다 . 물론 밈은 자기 목적인 무엇인지 모르지만 우리도대부분의 경우 모르기는 마찬가지다. 

(209) 밈과 물질주의 - 인간은 왜 소비에 목매나 
인류가 물질적 밈에 특히 쉽게 무너지는 까닭은 거기서 얻는 편의 때문이 아니라, 앞서 3장에서 언급했듯이 물질과 과시형 소비가 자아 확장의 뚜렷한 상징이기 때문이다. 자신이 소유한 물건을 바라보면서 사람은 망상에 빠져 자신이대단하다고 생각한다.

(347) 자신을 증명하려는 아이

안타깝게도 성장보다는 정체로 이끄는 목표로 자아를 개발하기가 더 쉽다. 마음을 다스리지 못하면 어쩌나 하는 두려움은 사람들이 관심을 내부로 돌리고 주변의 가능성에 눈 감은채 자기를 방어하려고 하는 가장 큰 이유다. 사랑받지 못한다고 느끼거나 자신이 무능력하다고 느끼거나 끊임없이 죄책감에 빠지거나 부모에게 조종당하거나 통제받는다고 느끼는아이는 자신이 사랑과 인정을 받아 마땅하다는 점을 증명하려고 쉬지 않고 애쓰면서 힘을 소진한다. 

그런 아이가 운 좋게도 타고난 재능이나 학습된 기술이 있다면 자신을 증명하려는 시도가 대단한 성취로 이어질 수도있다. 뛰어난 인물들은 비참한 어린시절을 보낸 사례가 많고 어른이 된 후의 야망에 자신을 증명하려는 욕구가 드러날 때도 많다. 

(350-351) 플로우와복합성

자아의 지평을 넓혀주는 활동에서 플로우를 발견하지 않는 한 즐거움만으로는 바람직한 방향으로 진화를 이끌어나가지못한다. 따라서 '복합성을 추구' 해야 한다. 지속적인 호기심과 관심, 늘 새로운 도전을 발견하려는 마음이 적절한 기술을개발하겠다는 의지와 결합될 때 평생학습이 실현된다. 이러한 태도가 있으면 나이가 90이 되어도 싱싱하고 들떠서 살게된다. 

(중략) 우리는 단지 자신이 현재 추구하는 사익이나 현재 중요하게 여기는 것만 아니라 모든 생명의 집단적인 복지를, 그것이 미래에 어떤 기이한 형태가 되더라도 기꺼이 지지해야 한다. 

-> 이부분이 저자가 말하려는 핵심이 아닌가 싶다. 

(399-400) 무엇이 체제를 바꿀 수 있는가? 키스쿨 프로젝트 이야기

몇몇 개인이 뭉쳐서 바꿔보겠다고 결심하면 체제를 바꿀 수 있다. (중략) 미래를 만들어가는 최고의 희망은 대규모 정부 프로그램이나 대통령의 공약이나 번잡한 관료적 절차에서 나오는 것이 아니다. (중략) 열정과 의지가 가장 강하고 새로운 해결책을 만들어낼 법한 사람들은 바로 민초들이다. 

키스쿨과 같은 개별적인 시도의 문제점은 그것이 대체로 단편적이고 특수하며 거기에 직접 참여하는 사람들을 넘어서확산되기가 어렵다는 것이다

그렇다면 어떻게 해야할까? 다음의 두가지를 달성해야 한다

1) 관심있는 개인을 기능집단 내부로 편입할 길을 찾아야 한다. 그렇게 되면 창조적인 소수가 변화에 필요한 정보와 기술을 모으고 그런 뒤 효과적인 정치세력으로 탈바꿈할 수 있다. 

2) 그렇게 생겨난 에너지를 집중하여 복합성을 증진하는 방향으로 이끌어가도록 해줄 공통의 목표와 가치관이 필요하다. 

[종교의 변질 및 청교도윤리와 관련하여]

(366) 유교의 변질

공자가 기여한 밈은 의태 기생들의 침략을 받았고, 기생들은 자기 이익을 위해 법과 질서를 악용했다. 전통 존중은 권력자들에게 편리한 도구가 되었고 권력자들은 자신의 고귀한 신분이 하늘의 뜻이라면서 지위를 정당화했다. 억압된 가난한사람들은 반란을 일으켰다가 하늘의 이치를 거부하는 자라는 혐의를 받았다. 

(373) 종교에 대하여

그 어떤 문화적 게인도 착취나 악용을 피할 수 없다. 유교체제는 처음부터 이기적인 통치자들에게 조종되었다. 결과적으로 유교 때문에 중국인들은 힘을 잃어버렸다. 이슬람은 자기만족감에 굴복했고, 예수회는 권력때문에 자주 타락했으며,정당성 없는 직업윤리는 과도한 통제성향으로 변질될 우려가 있다. 

(370) 청교도 윤리

청교도 윤리관은 북서유럽과 북미의 자본주의 기업정신과 산업생산성의 토대가 되었다. 

교황을 부정하고 가톨릭교회에서 구원을 보장하는 수단이던 성사도 부인하자 초기 개신교도들은 자신의 영혼이 영생을얻게 될지 아닐지를 알 수 없었다. 영혼의 운명이 육체의 운명보다 중요하다가 믿는 문화에서 이것은 중대사였다. 장칼뱅이 제시한 해결책이 신뢰를 받게 되었는데 이것은 사람이 제 일을 잘하는 지에 따라 구원이 결정된다는 논리였다. 하느님이 천국에 갈 운명이 아닌 이에게 부와 명예를 주지 않을것이라는 생각이었다. 

근면함과 영원한 복락을 연관지은 이러한 밈의 결과로 청교도 상인과 장인은 이전보다 더 열심히 하는 것이 정당하다고 느끼게 되었다. 그렇게 한다면 그야말로 일거양득이 될 터이므로 부자도 되고 동시에 거룩해지고.

이러한 윤리관을 받아들인 사람은 대개 노동의 열매를 거두지 못했다. 사실 오히려 그 전보다 즐거움도 자유시간도 줄어들었다. 막스베버는 이렇게 썼다. "그는 부를 쌓고도 할일을 잘해냈다는 바보 같은 느낌 외에는 아무것도얻지 못했다"

(중략) 청교도 윤리는 이를 믿는 사람은 그에 따라 삶을 영위하면서 믿음이 연약해질 때 일어나는 근심을 피할 수 있었다. 

(중략) 바꿔말하면 청교도 윤리는 정신에너지를 집중할 수 있는 훌륭하고 새로운 하나의 '게임'을 제공한 셈이다. 그런 게임에 참여한 노동자 (정확히 말하자면'선수')는 다른 사람이 끊임없이 혼란에 빠져있는 동안 자기 일을 질서 있게 해나갈 것이고, 시간과 공간도 잊은 채 일할 것이다. 청교도들이 온갖 종류의 즐거움을 배척해야 한다고 무척이나 강조했다는 점은 아이러니다. 그러나 이 해석에 따르면 청교도들은 분명 금욕적인 생활방식의 혹독함 자체를 즐겼을 것이나다만 그보다 덜 복합적인 쾌락과 즐거움에만 인상을 찌푸렸을 것이다. 

오늘날에도 근면한 사람, 때떄로 일중독자라 불리는 사람은 자신이 일을 즐긴다는 말을, 자기 일이 중요하지 않다고 인정하는 셈이 될 그 말을 부인할 것이다. 일중독자는 자기가 휴가를 떠나거나 티비쇼를 보거나 편안히 쉬는 것보다 일을 할때 더 즐겁다는 점을 인정하지 않으려 들 것이다

[한의학 해석과 관련하여]

#  3장의 내용은 세상의 일을 진실하게 이해하는데 걸림돌이 되는 3가지를 이야기 한다. 유전명령, 문화, 자아의 요구이다. 종교와 과학에 대한 구절중 한의학 이론을 어떻게 바라봐야 하는가에 대한 통찰을 제공해 주는 내용이 있어서

(108) 종교가 이제까지 인간이 만들어낸 가장 중요한 지식전달도구라는 말은 결코 과장이 아니다. 종교에 맞먹을 만한 것으로 과학이 있다. 과학은 습득한 정보를 객관적으로 점검하는 방편으로서 잘 활용하면 그릇된 결론을 체계적으로 물리칠 수 있다. 종교는 비록 이러한 자체수정기능이 없고 새로운 지식을 포용하는데 어려움이 있지만 과학을 뛰어넘는 몇가지 장점이 있다. 

그 중 가장 중요한 것은 종교가 수세기동안 존재했고 인간 생존에 필요한 정보를 과학보다 오래저누터 보존해왔을가능성이 높다는 것이다. 이러한 까닭만으로도 종교의 통찰력을 무시하는 것은 우둔한 일이다.  

(111) 물리학자들이 깨달았듯 도구와 측정수단은 각기 다른 편향된 시각만 제공할 뿐 현실을 제시하는 것은 아니다. 현실은 누군가 그 시각을 이해하려고 할 때 형성된다. (중략) 우리가 현실이라 부르는 것은 모두 우리가 직접 참여하는 능동적인 현실구축 과정에서만 드러난다. ( 중략 ) 바꿔 말하면 이론이 아무리 복잡하고 측정이 아무리 정확하다 하더라도 이론과 측정도구를 만든 것이 우리 자신이므로 우리가 배우는 것은 모두 관찰자로서의 관점에 좌우되게마련이라는 뜻이다. 

(112) 호주의 원주민들은 바다에서 육지로 매년 천둥과 번개를 동반하여 몰려오는 우기를 거대한 뱀이 구름속에서 짝짓기 하며 비가 내리게 하는 것이라고 상상햇다. 그들이 아는 한 이것이 그 현상을 가장 의미있게 설명하는 가설이었다. 현대의 설명은 기온차이, 증기냉축, 바람속도 등을 토대로 한다. 이 이야기는 거대한 뱀 이야기보다 우리들에게 훨씬 타당하게 들리지만 지금부터 수백년 후의 사람들에게는 마찬가지로 원시적이지 않겠는가?

=> 예전의 뱀 설명들을 보니 지금의 한의학 이론들이 떠오른다. 하지만 현재의 의학이론도 마찬가지의 운명일 것이다. 그렇다면 우리는 무엇이 진실인지 신경쓸 필요가 없다는 것인가? 이 책은 그에 대해서 이렇게 답한다

(한의학이론이 완전한 모델이 아니고 더 설명력이 높은 모델이 있다면 그것으로 갈아타야 한다는 관점 등은 이제는 더 언급할 필요도 없는 내용이리라)

(112-3) 그렇다면 무엇이 진실인지 신경 써봐야 쓸데 없다는 것인가? (중략) 지금 우리가 아는 현실이 어차피 절대적 진실이 아니니 그것을 진지하게 받아들이지 않으려 한다면 금세 후회하게 될 것이다. 비록 현실을 왜곡된 안경으로만 볼수 있다 하더라도, 완벽하지 않다고 멸시하느니 파악할 수 있는 만큼이라도 활용하는 편이 낫다. 

그러나 우리가 아무리 이해하려고 노력해도 궁극적 진실은 늘 감춰진 채 모습을 드러내지 않는다면 기운 빠지는 일 아닌가? 그렇지 않다. 진실추구의 목적이 절대적이고 확정된 답을 찾는 것이 아니라면. 확실성을 찾으려는 사람은 실망할 수밖에 없다. 마치 파우스트처럼 신학과 철학과 과학을 평생 연구한 뒤에 단 한가지도 자신있게 진실로 믿을 수없다는 점을 알게 될 것이다. 

(중략) 그 누구도 지금껏 살았던 사람 가운데 실재를 모두 이해하지 못했고 앞으로 누군가 그렇게 하리라 상상하기도 어렵다. 진화와 마찬가지로 실재를 향한 탐험은 결코 끝나지 않는다. (중략) 천동설이 지동설로 바뀌었을 때 일어난 지적혁명을 상상해보라. (중략) 우리가 찾아야 할 현실이 비록 '절대 진실'을 포괄하지는 않을테지만 거기에 한 조각 진실은 담겨있을 것이다. 창조적 생산물을 결코 제멋대로 생겨나지 않는다. 

(250) 과학과 가치
과학의 기본 원리 중 하나는 '그래야 하는 것' 이 아니라 '현재 그런 것' 을 다룬다는 점이다. 다시 말해서 가치는 과학의 연구에서 설 자리가 없다. 그러나 내가 보기에 이런 원칙은 오직 사실을 기술하는 데만 적용될 뿐, 사실 해석에는 적용되지않는다. 

[한의사의 서재# 67] 건강검진 종합검진 함부로 받지 마라.

건강검진, 종합검진 함부로 받지 마라
이충원 지음 / 좋은땅 / 2011년 9월

역학적 지식이 '난무' 하는 책이라 의료인이 아닌 일반인들이 읽기에는 좀 까다롭겠다는 생각이 드는 책. 마침 요즘에 역학, 통계 공부를 하고 있던 터라 중복되는 개념도 많고 해서 그 지식들이 실제적으로 어떻게 적용되는가 재밌게 봤지만 저자는 이 책 쓰고 별 재미는 못봤을 듯. 일반인들이 보기에는 좀 버거울테니까.

상식적으로 의사들은 위양성보다는 위음성에 훨씬 신경을 많이 쓰게 된다. 당연하다. 건강검진도 마찬가지다. 건강검진 시에는 항상 그것을 염두에 두어야 한다. 사실 이런 책은 어쩌면 큰 의미가 없을 수도 있는 것이 불필요한 건강 검진을 하지 않아서 99명이 이득을 봤다 하더라도 1명이 검진을 안해서 진단이 늦춰진다면 그런 사례가 대대적으로 언급되기 때문이다. 당장 내가 그런 케이스가 될까봐 불안해서라도 다 검사하게 되지 않을까?

저자는 위양성 문제를 심리적 문제와 반복적인 검사　등을 예로 들며 그것이 심각한 문제라고 하는데 솔직히 그 부분은 심정적으로 동의되지는 않는다. 당장 나라면 그래서 있는 암을 놓치는 것보단 꼼꼼하게 검사하고 불편한 쪽을 선택할 테니까.

[역학적 지식들]

● (35) 양성예측율과 유병율

유병률이 낮은 질환은 양성예측율이 낮고 음성예측율은 높게 나온다. 즉 유병률에 따라 변화한다.

● (36) 병렬검사 vs 순차적 검사법

병렬검사 - 수십가지의 검사를 동시에 시행하게 되면 민감도를 높여 위음성은 줄어들지만 위양성은 늘어나게 된다.

순차적검사법 - ex) 분변잠혈검사 시행후 양성환자에게만 대장내시경을 실시 - 민감도는 감소하나 특이도가 증가하여 위양성이 적어진다.

● (47-49) 조기검진이 효과가 있는 것으로 오해하게 만드는 bias

Lead time bias(조기발견시간편의)

증상을 느껴 진단검사로 발견된 사람보다 조기검진으로 발견한 사람이 더 오랫동안 생존한 것으로 보이지만 실제로는 사망시점은 둘다 같은 경우.

Length bias (기간차이편의)

선별검사로 인해 발견되는 암들은 천천히 진행하는 암일 가능성이 많다. 그래서 선별검사로 인해 암을 찾아내면 증상 때문에 병원에 내원해서 암을 발견한 경우보다 항상 예후가 더 좋은 것으로 나타난다.

Selection bias(선택편의)

검진자원자는 증상에 의해서 질환을 진단하는 사람들보다 건강에 대한 관심이 높고 운동, 식사습관이 더 좋을 가능성이 많다.

[건강검진과 관련된 지식들]

● PETCT

(18) 2009년 Annals of nuclear medicine 에 실린 국내 연구진 논문

Cancer screening using 18F-FDG PET/CT in Korean asymptomatic volunteers; A preliminary report

건강한 종합검진 수검자 1587명 PET CT 촬영. 이 중 1336명이 연구에 참여하였고 그 중의 3.5%인 47명이 암이 의심되었으나 추가적 확진 검사에서 최종적으로 11명 만이 실제로 암환자로 밝혀짐. 즉 PET CT로 암환자 1명을 찾아내려면 121명의 환자들이 검사를 해야하고 위양성은 76.6%나 되었다.

그나마 그 11명 중에서 갑성선암은 8명, 폐암 1명, 신장암 1명, 악성 흉선종 1명.

폐암과 흉선종은 흉부CT로도 확인. 결국 PETCT로만 확인한 암은 갑상선암 6명과 신장암 1명. 갑상선암과 신장암은 진행이 느리거나 아예 진행하지 않는 경우가 많다 결국 PETCT만으로 확인한 암중에서 임상적으로 중요한 의미의 암은 없었다고 볼 수 있다.

위음성은 5건. 조기 위암 2건(내시경), 폐암(흉부CT), 갑상선암(초음파), 다발성골수종(혈액검사로 발견).

즉 암검진의 총아로서의 PETCT는 과대선전이다. 그리고 초고가의 최신 장비만이 검진에 좋은 것이 아니다. 무소불위의 검진장비는 없다.

● (50-1)검진의 효과는 어떻게 평가하는가?

2011 NEJM. The national Lung screening trial research team. Reduced lung cancer mortality with low dose computed tomographic screening.

저선량 CT 촬영이 폐암으로 인한 사망자를 줄이는지에 대해 연구한 기념비적인 연구.

2002-4년까지 흡연자 53,454명을 등록하여 두군으로 나눠 저선량 CT군과 일상적 흉부 엑스레이 군 둘로 나눠 2009년까지 추적관찰. 인구 10만명당 저선량 군에서는 247명, 대조군에서는 309명의 폐암 사망자가 발생하여 20%나 사망률이 적었다.

이례적으로 결론을 현재형 (reduces) 으로 내렸다. 영어권 과학자들은 대개 결론을 내릴 때 may, might, apper, seem 등의 단어를 사용하지 진실을 이야기하는 ‘현재형’으로 단정하지 않는다. 이 연구가 연구방법론적으로 완벽하여 이론의 여지가 없는 기념비적인 연구이기 때문.

일본이 위암 예방을 위한 위내시경, 위장조영선별검사를 오랫동안 해왔지만. RCT가 없어서 세계의료계에서 가짜암이니, 위암 사망률 감소가 계획되지 않은 승리 니 하는 평가절하를 당하고 있음.

자궁경부세포암검사 역시 RCT를 통해 효용을 입증한 바 없음.

● 불일치 - 검사자 내 불일치와 검사자 간 불일치

● (p.70) 직장검진에서는 8시간 금식 원칙이 지켜지지 못해서 당뇨의 위양성이 상당히 많은데 식사시간과 관련이 없는 당화혈색소를 검사하는 것이 필요.2011년 당뇨병 진료지침에도 당화혈색소를 검사하도록 되어 있음.

● 선별검사의 비극

(79) 암 = 만성병?

주변에 암이 완쾌되거나 만성병처럼 관리되고 있는 암환자를 많이 볼 수 있다. 물론 그간 치료의학의 눈부신 발전도 있지만, 암검진으로 상대적으로 '쉬운암' '착한 암'을 발견해 놓고 치료하면서 결과가 과거보다 좋다고 너무 우쭐해 하는 것은 아닐까란 생각이 든다. (중략) 선별검사의 최대의 비극은 중요하지 않은 암 즉 가짜암을 많이 찾아내어 불필요한 치료를 하도록 만드는 과진단 문제이다.

(80) 일본 신경모세포종 검사

1980년대 중반에 선별검사를 시작했다. 크기가 작은 암의 경우에 발견된 11명의 영아에서 시간이 지나서 전부 퇴행하여 일본 정부는 2003년에 신경모세포 대사산물 선별검사 중지. 검사 중지 후에도 사망률 증가하지 않았음.

(81) 퀘벡 신경모세포종 검진프로젝트(the Quebec Neuroblastoma Screening Project)

1989-94년 퀘벡의 영아 47만명중 92%에서 3개월, 6개월째 검진. 72-132개월 추적조사 결과 22명이 사망했으나 3명은 선별검사 받기도 전에 사망하였고 19명중에서 1명을 제외하고는 모두 선별검사에서 음성. 즉 빠르게 진행하는 암은 선별검사에서 놓치기 쉽다는 것이다. 선별검사로 찾아낸 암은 43명인데 대개 예후가 좋은 암으로 연구기간중에 다 생존해 있었고 한명은 화학요법 부작용으로 백혈병 발병, 한명은 수술 후유증으로 식물인간 상태였다. 오히려 선별검사로 찾아내어 치료를 한 경우 2명에서 치료의 부작용.

(86) 전립선암

경요로절제술과 PSA 검사법이 개발되어 엄청난 증가. 과거에는 찾아내지 못했을 100만명 이상에게 진단을 더 받게 한것으로 추정. 하지만 실제 전립선 암으로 인한 사망률은 3%. "암의 조기발견은 항상 좋은 결과만을 가져올 것이다" 라는 논리에 반하는 대표적 사례.

(90) 관상동맥죽상경화중

2011 archive of internal midicine : Impact of coronary computed tomographic angiography results on patients and physician behavior in a low risk population

증상이 없는 서울대분당병원 종합검진 수검자 대상 심장CT(Coronary computed tomographic angiography, CCTA) 촬영후 18개월 이상 추적조사. 종합검진 수검자중CCTA 검사를 받지 않은 비슷한 연령을 가진 1000명을 대조그룹으로 등록하여 동시 추적조사.

18개월후 CCTA 그룹이 대조군에 비해 스타틴 처방받을 확률 3.3배, 아스피린 처방받을 확률 4.2배 종합검진 끝난 90일 후에 2차적으로 검사를 받을 확률이 CCTA그룹 55명 대조군 22명

추적 90일째 CABG, PTCA 한 경우가 CCTA그룹 13명, 대조군 1명.

물론 CCTA 그룹에는 평소 Risk 가 있는 사람이 더 많이 지원했을 자원자 bias 가 개입되었을 가능성이 있지만 이런 변수들은 다 통계적으로 보정한 상태.

흥미로운 사실은 추적 18개월후에 CCTA 그룹에서 불안정협심증으로 1명이 입원했으며 대조군에서 1명이 심장질환으로 사망했다.

이 논문을 보고 미국의 Michael Lauer 라는 사람이 "가짜병, 관상동맥 죽상경화증은 미래의 거대한 유행병인가? 라는 글을 남김.

Archive of internal medicine 2011 Pseudodisease , the next great epidemic in coronaty atherosclerosis?

● 검진의 기본원칙

(88) 어떤 질환을 검진의 대상으로 해야 하는가?

어떤 지역에 유병률이 높으면서 심각한 의료문제를 안고 있는 질병을 중심으로 임상전기가 있어 조기발견을 할 수 있으며, 조기발견을 할 경우 치료가 가능한 또는 최소한 질병의 진행을 느리게 할 수 있는 방법이 존재하는 질병을 대상으로 해야 한다.

검사 받는 개인의 특성을 고려한 위험층화를 하여 검사항목과 주기를 설정해야 할 뿐만 아니라 선별검사의 위양성과 과진단에 대한 정보제공과 그 대책을 수립해야 한다.

(89) 검진이 효과적이려면 프로그램화 하여야 하는데 여기에는 2차예방 뿐만 아니라 1차예방과 3차예방의 개념이 들어가므로 단순한 환자교육과는 또 다른 부분이다.

(99) 환자교육에는 ＇teachable moment＇가 존재 - 양성판정을 받을 때 통보받은 수검자가 확진검사를 수동적으로 기다리기 보다는 암을 이길 수 있는 행동을 실행에 옮길 수 있도록 도와준다

● 우리나라에 흔하면서 위양성과 과진단이 많은 암

(114) 암선별검사중 그런대로 성공적으로 평가받고 있는 검사법 - 대장내시경과 자궁경부세포검사

대장암 선별검사 : 분별 잠혈반응검사 - 대장내시경 후 암전단계 병변인 선종성 용종 발견후 제거하여 대장암 감소

자궁경부암 : 자궁경부세포검사에서 암전단계 병변인 자궁경부상피내 신생물을 찾아서 제거(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)하여 자궁경부암 감소

[위암]

(118) 일본에서 위암의 예후가 서구에 비해 좋은 것은 일본에서는 서구에서 선종, 반응성 상피로 분류하는 것을 위암의심, 명백으로 진단하는 경우가 많았던 것이 한 이유.

(120) 위암 사망률을 낮추는 가장 효과적인 방법은 검진보다는 일차예방인 식습관 변화와 헬리코박터 치료.

(118) 진행위암의 배가시간은 69-305일로 1년이 되지 않지만 조기위암은 1.6-9.5년으로 상대적으로 길다. 이 기간 중에 조기위암은 아주 천천히 진행하거나, 아예 진행을 하지 않거나, 퇴행해 버리는 경우가 있을 수 있다. 그래서 위암을 선별검사하면 빠르게 진행하는 위암은 선별검사에서 놓치거나 중간암, 또는 간격암으로 나타날 가능성이 높다. 그래서 증상이 없는 일반 인구집단을 대상으로 위내시경 선별검사를 하면 상당수 잠재성 있는 조기위암을 발견할 가능성이 높다.

(119) 일본과 한국에서는 조기위암이 50% 이상인데 유럽에서는 10-20%. 일본의 위암의 발생률 : 사망률 비가 2.3 으로 상당히 높고 우리는 2.7:1 로 더 높은데 위암의 발생률이 인위적으로 높아졌고 그냥 내버려 두어도 침윤성 위암으로 진행되지 않아 위암 사망률에 영향을 못 미칠 일부 조기위암을 선별검사로 많이 발견했기 때문.

(121) 일본과 우리나라는 냉장고 보급률이 높음에도 인도, 태국에 비해 턱없이 위암 발생률이 높다. 심지어 인도 태국은 국가 암검진을 실시하지 않고 있는 나라이다. 위암은 식사습관과 밀접한 관계가 있다.

[유방암]

(123) 유방암 선별검사가 시간차를 두고 시행된 두 국가 간에 유방암 사망률에 차이가 나야 하나 북아일랜드/아일랜드공화국, 벨기에/네덜란드 의 경우를 보면 별 차이가 없었다. 즉 유방암 사망률의 감소는 치료의학의 발전에 따른 것이지 유방암 검진에 따른 것이 아니다.

(124) 유방촬영술은 유방암 사망위험을 15% 감소시키지만 한명의 유방암 사망을 예방하기 위해서는 1904명이 선별검사를 받아야 하므로 비용- 이득이 높지 않고 선별검사 자체의 위험(방사선 노출, 통증, 심리적 문제) 존재

(126-7) 관상피내암의 발생률 증가 : 관상피내암이 진짜로 침습성 암으로 진행하는 암 전단계 병변이라면 선별검사로 발견하여 치료하기 시작하면 침습성 유방암의 발생률이 감소해야 하지만 그렇지 못했다. 즉 초기암을 조기에 발견하여 치료하는 것이 별다른 도움이 되지 않거나 침습성 유방암으로 진행되지 않는다는 것.

최근 미국에서는 관상피내암에서 암이란 단어를 빼고 상피성 잠재병변이라고 부르자는 움직임.

(130) 유방암 발생률은 급속도로 증가하지만 사망률은 별 변화가 없다.

(165) 하지만 정해진 주기대로 검진하면 문제가 없다고 말할 수도 없다. 검진 주기 중간에 발생하는 간격암 또는 중간암이 있을 수 있기 때문. 고위험 집단은 평균적인 위험을 가진 집단과는 다르다.

[전립선암]

(132) 발생률은 급격하게 늘어나나 사망률은 정체. PSA를 국가 암검진에 집어 넣으면 혈액검사법이라 다른 암보다 검사가 쉽기 때문에 모닥불에 기름 붓는 격으로 발생률 증가할 것이다.

√ PSA 검사의 Controversial 한 효과

(133) PSA RCT : 1993-2001년 사이 76693명 대상으로 추적조사. PSA 그룹에서는 만명당 116명, 대조군에서는 95명의 전립선 암이 발생하였지만 사망률은 각각 2.0과 1.7 결국 두 그룹의 전립선암 사망률은 아주 낮았고 PSA 검사 여부에 따른 차이는 없었다.

(134) 유럽에서 18만2천명 대상으로 RCT 평균 9년 추적. 사망률 20% 줄임

스웨덴에서 2만명 14년 추적조사. 상대위험도는 0.56 하지만 선별군에서는 44명 사망, 대조군에서는 78명 사망

전립선암 진단자가 각각 12.7, 8.2% 인것에 비하면 전립선암은 예후가 좋은 암이고 선별군의 전립선암의 상당수는 과진단이라는 것 알 수 있다.

[자궁경부암]

(134) 이미 널리 사용되서 윤리적인 이유로 RCT 불가

북유럽 5개국 연구가 유용한 자료. Lancet 1987. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries : association with organised screening programmes.

선별검사가 커버하는 집단이 많을수록 더 높은 사망률 감소를 보인다.

한국은 아주 빠르게 발생률이 감소하고 최근에는 거의 존재감이 사라지는 암.

[폐암]

(141) 감소된 흡연율과 증가된 저선량CT 촬영 비율이 어떤 영향을 미칠지 두고봐야 함.

● 전립선, 유방암 검진 읽어볼 논문

(165) 2009, JAMA Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer

한사람의 유방암 사망을 예방하기 위해서 50-70세의 838명의 여자가 6년에 걸쳐 선별검사를 받아야 한다.

이를 위해 수천건의 선별검사, 수백건의 생검, 급기야는 지나친 치료를 받게 된다.

[일차예방을 위하여]

● 1차예방 2차예방 3차예방

1차예방 : 질병 발생 전에 위험요인 제거 : B형간염 예방접종. 금연, 체중감량

2차예방 : 질병을 가능한 조기에 발견하여 질병을 초기단계에서 치료 . 검진 또는 선별검사 ex) 자궁경부암 세포검사, 위내시경검사

3차예방 : 발생한 질병의 악화를 방지하기 위한 치료와 그 장애를 최소화 하기 위한 노력. ex) 심근경색 환자에서 재발을 예방하기 위해 식사 내용을 개선하고 운동하는 것.

● 심혈관 질환 생활습관 교정에 관한 논문

(166) 6년간 추적결과 저위험 식습관, 적당한 음주, 금연, W/H ratio 0.85 미만, 활동적인 습관. 이 다섯 가지의 생활습관은 심근경색 위험을 92% 낮출 수 있다.

Archive of internal medicine 2007 Combined effect of low risk dietary and lifestyle behaviors in primary prevention of myocardial infarction in women

(167) 당뇨병 환자에 있어서 3년 추적 생활습관 / 메트포르민 / 위약군 당뇨 발생률 4.8 7.8 11.0 상대위험도는 생활습관그룹은 58% 투약그룹은 38%를 위약그룹보다 낮춤. 10년 추적시 생활습관 그룹은 34% 투약그룹은 18% 낮춤. (윤리적인 이유로 추적조사에서는 다른 그룹에도 생활습관 수정)

Lancet 2009. 10-year follow up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcome Study

● 암

(168) 20년에 걸쳐서 대장/직장암 검사 선별검사를 하면 사망률을 13-15% 줄일 수 있지만 생활습관 수정을 하면 26% 나 줄일 수 있다.

유방암, 식도 및 위암, 심혈관 질환, 당뇨 등으로 인한 사망도 같이 예방가능.

[결론]

(175) 저자는 검진프로그램의 핵심은 일차예방이 되어야 할 것이라고 확신한다. 일부 검진 옹호론자들은 암이나 기타 만성병은 그 원인을 잘 알 수 없어 근원적으로 일차예방을 할 수 없으니, 그 대안으로 검진을 열심히 받아 병이 진행되기 전인 초기에 찾아내어 조기에 치료하는 수밖에 없다는 논리를 든다. 정말 그럴까? 선별검사로 찾아낸 상당수의 전립선암과 유방암이 그렇지 않다는 것이 밝혀졌다. 일차 예방법에도 그간 많은 연구와 발전이 있었다. 심혈관질환은 생활습관치료 (TLC) 라는 용어가 흔히 사용되며 암도 일차예방으로 1/3 이상 예방 가능하다.

[176-7 지혜롭게 검진받기]

1. 최신 고가 장비일 수록 좋은 선별검사라는 생각을 버리자. 질병에 따른 적합한 검진방법이 있다. 이는 의사와 상의해야지 패키지 상품에서 자기에게 적합한 것을 하나 선택하는 것이 아니다.

2. 검진항목이 많다고 좋은 것이 아니다 - 위양성율과 과진단율을 높일 뿐

3. 내가 걸릴 위험성이 높은 질병에 적합한 검사항목의 선택

4. 선별검사와 진단검사는 다르다.

5. 선별검사는 조기진단을 위한 첫번째 검사. 다음단계로 확진을 위해서 진단검사를 한다. 선별검사 결과 때문에 불안해 할 시간에 생활습관을 고치자

6. 선별검사시에 위양성과 과진단이 있을 수 있다는 것을 항상 생각하자.

7. 선별검사에서 발견한 질병의 일부는 가짜병일 수 있다. Ex) 갑상선암, 전립선암, 유방암, 신장암.

암은 응급을 요하는 질환이 아니므로 의사와 잘 상의해 최선의 관리법을 정하자

8. 암진단 시에는 병리전문의를 직접 만나는 것도 좋은 방법

9. 질병예방을 위해 검진이나 선별검사에만 의존하지 말고 일차예방도 같이 실천하자

10. 검진시 8시간 금식이라는 기본적인 원칙을 지키자.

Written by 근거중심한의학을 통한 역동적복지국가를 꿈꾸는 한방내과전문의 임