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건강검진, 종합검진 함부로 받지 마라
이충원 지음 / 좋은땅 / 2011년 9월
평점 : 
절판
역학적 지식이 '난무' 하는 책이라 의료인이 아닌 일반인들이 읽기에는 좀 까다롭겠다는 생각이 드는 책. 마침 요즘에 역학, 통계 공부를 하고 있던 터라 중복되는 개념도 많고 해서 그 지식들이 실제적으로 어떻게 적용되는가 재밌게 봤지만 저자는 이 책 쓰고 별 재미는 못봤을 듯. 일반인들이 보기에는 좀 버거울테니까.
상식적으로 의사들은 위양성보다는 위음성에 훨씬 신경을 많이 쓰게 된다. 당연하다. 건강검진도 마찬가지다. 건강검진 시에는 항상 그것을 염두에 두어야 한다. 사실 이런 책은 어쩌면 큰 의미가 없을 수도 있는 것이 불필요한 건강 검진을 하지 않아서 99명이 이득을 봤다 하더라도 1명이 검진을 안해서 진단이 늦춰진다면 그런 사례가 대대적으로 언급되기 때문이다. 당장 내가 그런 케이스가 될까봐 불안해서라도 다 검사하게 되지 않을까?
저자는 위양성 문제를 심리적 문제와 반복적인 검사 등을 예로 들며 그것이 심각한 문제라고 하는데 솔직히 그 부분은 심정적으로 동의되지는 않는다. 당장 나라면 그래서 있는 암을 놓치는 것보단 꼼꼼하게 검사하고 불편한 쪽을 선택할 테니까.
[역학적 지식들]
● (35) 양성예측율과 유병율
유병률이 낮은 질환은 양성예측율이 낮고 음성예측율은 높게 나온다. 즉 유병률에 따라 변화한다.
● (36) 병렬검사 vs 순차적 검사법
병렬검사 - 수십가지의 검사를 동시에 시행하게 되면 민감도를 높여 위음성은 줄어들지만 위양성은 늘어나게 된다.
순차적검사법 - ex) 분변잠혈검사 시행후 양성환자에게만 대장내시경을 실시 - 민감도는 감소하나 특이도가 증가하여 위양성이 적어진다.
● (47-49) 조기검진이 효과가 있는 것으로 오해하게 만드는 bias
Lead time bias(조기발견시간편의)
증상을 느껴 진단검사로 발견된 사람보다 조기검진으로 발견한 사람이 더 오랫동안 생존한 것으로 보이지만 실제로는 사망시점은 둘다 같은 경우.
Length bias (기간차이편의)
선별검사로 인해 발견되는 암들은 천천히 진행하는 암일 가능성이 많다. 그래서 선별검사로 인해 암을 찾아내면 증상 때문에 병원에 내원해서 암을 발견한 경우보다 항상 예후가 더 좋은 것으로 나타난다.
Selection bias(선택편의)
검진자원자는 증상에 의해서 질환을 진단하는 사람들보다 건강에 대한 관심이 높고 운동, 식사습관이 더 좋을 가능성이 많다.
[건강검진과 관련된 지식들]
● PETCT
(18) 2009년 Annals of nuclear medicine 에 실린 국내 연구진 논문
Cancer screening using 18F-FDG PET/CT in Korean asymptomatic volunteers; A preliminary report
건강한 종합검진 수검자 1587명 PET CT 촬영. 이 중 1336명이 연구에 참여하였고 그 중의 3.5%인 47명이 암이 의심되었으나 추가적 확진 검사에서 최종적으로 11명 만이 실제로 암환자로 밝혀짐. 즉 PET CT로 암환자 1명을 찾아내려면 121명의 환자들이 검사를 해야하고 위양성은 76.6%나 되었다.
그나마 그 11명 중에서 갑성선암은 8명, 폐암 1명, 신장암 1명, 악성 흉선종 1명.
폐암과 흉선종은 흉부CT로도 확인. 결국 PETCT로만 확인한 암은 갑상선암 6명과 신장암 1명. 갑상선암과 신장암은 진행이 느리거나 아예 진행하지 않는 경우가 많다 결국 PETCT만으로 확인한 암중에서 임상적으로 중요한 의미의 암은 없었다고 볼 수 있다.
위음성은 5건. 조기 위암 2건(내시경), 폐암(흉부CT), 갑상선암(초음파), 다발성골수종(혈액검사로 발견).
즉 암검진의 총아로서의 PETCT는 과대선전이다. 그리고 초고가의 최신 장비만이 검진에 좋은 것이 아니다. 무소불위의 검진장비는 없다.
● (50-1)검진의 효과는 어떻게 평가하는가?
2011 NEJM. The national Lung screening trial research team. Reduced lung cancer mortality with low dose computed tomographic screening.
저선량 CT 촬영이 폐암으로 인한 사망자를 줄이는지에 대해 연구한 기념비적인 연구.
2002-4년까지 흡연자 53,454명을 등록하여 두군으로 나눠 저선량 CT군과 일상적 흉부 엑스레이 군 둘로 나눠 2009년까지 추적관찰. 인구 10만명당 저선량 군에서는 247명, 대조군에서는 309명의 폐암 사망자가 발생하여 20%나 사망률이 적었다.
이례적으로 결론을 현재형 (reduces) 으로 내렸다. 영어권 과학자들은 대개 결론을 내릴 때 may, might, apper, seem 등의 단어를 사용하지 진실을 이야기하는 ‘현재형’으로 단정하지 않는다. 이 연구가 연구방법론적으로 완벽하여 이론의 여지가 없는 기념비적인 연구이기 때문.
일본이 위암 예방을 위한 위내시경, 위장조영선별검사를 오랫동안 해왔지만. RCT가 없어서 세계의료계에서 가짜암이니, 위암 사망률 감소가 계획되지 않은 승리 니 하는 평가절하를 당하고 있음.
자궁경부세포암검사 역시 RCT를 통해 효용을 입증한 바 없음.
● 불일치 - 검사자 내 불일치와 검사자 간 불일치
● (p.70) 직장검진에서는 8시간 금식 원칙이 지켜지지 못해서 당뇨의 위양성이 상당히 많은데 식사시간과 관련이 없는 당화혈색소를 검사하는 것이 필요.2011년 당뇨병 진료지침에도 당화혈색소를 검사하도록 되어 있음.
● 선별검사의 비극
(79) 암 = 만성병?
주변에 암이 완쾌되거나 만성병처럼 관리되고 있는 암환자를 많이 볼 수 있다. 물론 그간 치료의학의 눈부신 발전도 있지만, 암검진으로 상대적으로 '쉬운암' '착한 암'을 발견해 놓고 치료하면서 결과가 과거보다 좋다고 너무 우쭐해 하는 것은 아닐까란 생각이 든다. (중략) 선별검사의 최대의 비극은 중요하지 않은 암 즉 가짜암을 많이 찾아내어 불필요한 치료를 하도록 만드는 과진단 문제이다.
(80) 일본 신경모세포종 검사
1980년대 중반에 선별검사를 시작했다. 크기가 작은 암의 경우에 발견된 11명의 영아에서 시간이 지나서 전부 퇴행하여 일본 정부는 2003년에 신경모세포 대사산물 선별검사 중지. 검사 중지 후에도 사망률 증가하지 않았음.
(81) 퀘벡 신경모세포종 검진프로젝트(the Quebec Neuroblastoma Screening Project)
1989-94년 퀘벡의 영아 47만명중 92%에서 3개월, 6개월째 검진. 72-132개월 추적조사 결과 22명이 사망했으나 3명은 선별검사 받기도 전에 사망하였고 19명중에서 1명을 제외하고는 모두 선별검사에서 음성. 즉 빠르게 진행하는 암은 선별검사에서 놓치기 쉽다는 것이다. 선별검사로 찾아낸 암은 43명인데 대개 예후가 좋은 암으로 연구기간중에 다 생존해 있었고 한명은 화학요법 부작용으로 백혈병 발병, 한명은 수술 후유증으로 식물인간 상태였다. 오히려 선별검사로 찾아내어 치료를 한 경우 2명에서 치료의 부작용.
(86) 전립선암
경요로절제술과 PSA 검사법이 개발되어 엄청난 증가. 과거에는 찾아내지 못했을 100만명 이상에게 진단을 더 받게 한것으로 추정. 하지만 실제 전립선 암으로 인한 사망률은 3%. "암의 조기발견은 항상 좋은 결과만을 가져올 것이다" 라는 논리에 반하는 대표적 사례.
(90) 관상동맥죽상경화중
2011 archive of internal midicine : Impact of coronary computed tomographic angiography results on patients and physician behavior in a low risk population
증상이 없는 서울대분당병원 종합검진 수검자 대상 심장CT(Coronary computed tomographic angiography, CCTA) 촬영후 18개월 이상 추적조사. 종합검진 수검자중CCTA 검사를 받지 않은 비슷한 연령을 가진 1000명을 대조그룹으로 등록하여 동시 추적조사.
18개월후 CCTA 그룹이 대조군에 비해 스타틴 처방받을 확률 3.3배, 아스피린 처방받을 확률 4.2배 종합검진 끝난 90일 후에 2차적으로 검사를 받을 확률이 CCTA그룹 55명 대조군 22명
추적 90일째 CABG, PTCA 한 경우가 CCTA그룹 13명, 대조군 1명.
물론 CCTA 그룹에는 평소 Risk 가 있는 사람이 더 많이 지원했을 자원자 bias 가 개입되었을 가능성이 있지만 이런 변수들은 다 통계적으로 보정한 상태.
흥미로운 사실은 추적 18개월후에 CCTA 그룹에서 불안정협심증으로 1명이 입원했으며 대조군에서 1명이 심장질환으로 사망했다.
이 논문을 보고 미국의 Michael Lauer 라는 사람이 "가짜병, 관상동맥 죽상경화증은 미래의 거대한 유행병인가? 라는 글을 남김.
Archive of internal medicine 2011 Pseudodisease , the next great epidemic in coronaty atherosclerosis?
● 검진의 기본원칙
(88) 어떤 질환을 검진의 대상으로 해야 하는가?
어떤 지역에 유병률이 높으면서 심각한 의료문제를 안고 있는 질병을 중심으로 임상전기가 있어 조기발견을 할 수 있으며, 조기발견을 할 경우 치료가 가능한 또는 최소한 질병의 진행을 느리게 할 수 있는 방법이 존재하는 질병을 대상으로 해야 한다.
검사 받는 개인의 특성을 고려한 위험층화를 하여 검사항목과 주기를 설정해야 할 뿐만 아니라 선별검사의 위양성과 과진단에 대한 정보제공과 그 대책을 수립해야 한다.
(89) 검진이 효과적이려면 프로그램화 하여야 하는데 여기에는 2차예방 뿐만 아니라 1차예방과 3차예방의 개념이 들어가므로 단순한 환자교육과는 또 다른 부분이다.
(99) 환자교육에는 ＇teachable moment＇가 존재 - 양성판정을 받을 때 통보받은 수검자가 확진검사를 수동적으로 기다리기 보다는 암을 이길 수 있는 행동을 실행에 옮길 수 있도록 도와준다
● 우리나라에 흔하면서 위양성과 과진단이 많은 암
(114) 암선별검사중 그런대로 성공적으로 평가받고 있는 검사법 - 대장내시경과 자궁경부세포검사
대장암 선별검사 : 분별 잠혈반응검사 - 대장내시경 후 암전단계 병변인 선종성 용종 발견후 제거하여 대장암 감소
자궁경부암 : 자궁경부세포검사에서 암전단계 병변인 자궁경부상피내 신생물을 찾아서 제거(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)하여 자궁경부암 감소
[위암]
(118) 일본에서 위암의 예후가 서구에 비해 좋은 것은 일본에서는 서구에서 선종, 반응성 상피로 분류하는 것을 위암의심, 명백으로 진단하는 경우가 많았던 것이 한 이유.
(120) 위암 사망률을 낮추는 가장 효과적인 방법은 검진보다는 일차예방인 식습관 변화와 헬리코박터 치료.
(118) 진행위암의 배가시간은 69-305일로 1년이 되지 않지만 조기위암은 1.6-9.5년으로 상대적으로 길다. 이 기간 중에 조기위암은 아주 천천히 진행하거나, 아예 진행을 하지 않거나, 퇴행해 버리는 경우가 있을 수 있다. 그래서 위암을 선별검사하면 빠르게 진행하는 위암은 선별검사에서 놓치거나 중간암, 또는 간격암으로 나타날 가능성이 높다. 그래서 증상이 없는 일반 인구집단을 대상으로 위내시경 선별검사를 하면 상당수 잠재성 있는 조기위암을 발견할 가능성이 높다.
(119) 일본과 한국에서는 조기위암이 50% 이상인데 유럽에서는 10-20%. 일본의 위암의 발생률 : 사망률 비가 2.3 으로 상당히 높고 우리는 2.7:1 로 더 높은데 위암의 발생률이 인위적으로 높아졌고 그냥 내버려 두어도 침윤성 위암으로 진행되지 않아 위암 사망률에 영향을 못 미칠 일부 조기위암을 선별검사로 많이 발견했기 때문.
(121) 일본과 우리나라는 냉장고 보급률이 높음에도 인도, 태국에 비해 턱없이 위암 발생률이 높다. 심지어 인도 태국은 국가 암검진을 실시하지 않고 있는 나라이다. 위암은 식사습관과 밀접한 관계가 있다.
[유방암]
(123) 유방암 선별검사가 시간차를 두고 시행된 두 국가 간에 유방암 사망률에 차이가 나야 하나 북아일랜드/아일랜드공화국, 벨기에/네덜란드 의 경우를 보면 별 차이가 없었다. 즉 유방암 사망률의 감소는 치료의학의 발전에 따른 것이지 유방암 검진에 따른 것이 아니다.
(124) 유방촬영술은 유방암 사망위험을 15% 감소시키지만 한명의 유방암 사망을 예방하기 위해서는 1904명이 선별검사를 받아야 하므로 비용- 이득이 높지 않고 선별검사 자체의 위험(방사선 노출, 통증, 심리적 문제) 존재
(126-7) 관상피내암의 발생률 증가 : 관상피내암이 진짜로 침습성 암으로 진행하는 암 전단계 병변이라면 선별검사로 발견하여 치료하기 시작하면 침습성 유방암의 발생률이 감소해야 하지만 그렇지 못했다. 즉 초기암을 조기에 발견하여 치료하는 것이 별다른 도움이 되지 않거나 침습성 유방암으로 진행되지 않는다는 것.
최근 미국에서는 관상피내암에서 암이란 단어를 빼고 상피성 잠재병변이라고 부르자는 움직임.
(130) 유방암 발생률은 급속도로 증가하지만 사망률은 별 변화가 없다.
(165) 하지만 정해진 주기대로 검진하면 문제가 없다고 말할 수도 없다. 검진 주기 중간에 발생하는 간격암 또는 중간암이 있을 수 있기 때문. 고위험 집단은 평균적인 위험을 가진 집단과는 다르다.
[전립선암]
(132) 발생률은 급격하게 늘어나나 사망률은 정체. PSA를 국가 암검진에 집어 넣으면 혈액검사법이라 다른 암보다 검사가 쉽기 때문에 모닥불에 기름 붓는 격으로 발생률 증가할 것이다.
√ PSA 검사의 Controversial 한 효과
(133) PSA RCT : 1993-2001년 사이 76693명 대상으로 추적조사. PSA 그룹에서는 만명당 116명, 대조군에서는 95명의 전립선 암이 발생하였지만 사망률은 각각 2.0과 1.7 결국 두 그룹의 전립선암 사망률은 아주 낮았고 PSA 검사 여부에 따른 차이는 없었다.
(134) 유럽에서 18만2천명 대상으로 RCT 평균 9년 추적. 사망률 20% 줄임
스웨덴에서 2만명 14년 추적조사. 상대위험도는 0.56 하지만 선별군에서는 44명 사망, 대조군에서는 78명 사망
전립선암 진단자가 각각 12.7, 8.2% 인것에 비하면 전립선암은 예후가 좋은 암이고 선별군의 전립선암의 상당수는 과진단이라는 것 알 수 있다.
[자궁경부암]
(134) 이미 널리 사용되서 윤리적인 이유로 RCT 불가
북유럽 5개국 연구가 유용한 자료. Lancet 1987. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries : association with organised screening programmes.
선별검사가 커버하는 집단이 많을수록 더 높은 사망률 감소를 보인다.
한국은 아주 빠르게 발생률이 감소하고 최근에는 거의 존재감이 사라지는 암.
[폐암]
(141) 감소된 흡연율과 증가된 저선량CT 촬영 비율이 어떤 영향을 미칠지 두고봐야 함.
● 전립선, 유방암 검진 읽어볼 논문
(165) 2009, JAMA Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer
한사람의 유방암 사망을 예방하기 위해서 50-70세의 838명의 여자가 6년에 걸쳐 선별검사를 받아야 한다.
이를 위해 수천건의 선별검사, 수백건의 생검, 급기야는 지나친 치료를 받게 된다.
[일차예방을 위하여]
● 1차예방 2차예방 3차예방
1차예방 : 질병 발생 전에 위험요인 제거 : B형간염 예방접종. 금연, 체중감량
2차예방 : 질병을 가능한 조기에 발견하여 질병을 초기단계에서 치료 . 검진 또는 선별검사 ex) 자궁경부암 세포검사, 위내시경검사
3차예방 : 발생한 질병의 악화를 방지하기 위한 치료와 그 장애를 최소화 하기 위한 노력. ex) 심근경색 환자에서 재발을 예방하기 위해 식사 내용을 개선하고 운동하는 것.
● 심혈관 질환 생활습관 교정에 관한 논문
(166) 6년간 추적결과 저위험 식습관, 적당한 음주, 금연, W/H ratio 0.85 미만, 활동적인 습관. 이 다섯 가지의 생활습관은 심근경색 위험을 92% 낮출 수 있다.
Archive of internal medicine 2007 Combined effect of low risk dietary and lifestyle behaviors in primary prevention of myocardial infarction in women
(167) 당뇨병 환자에 있어서 3년 추적 생활습관 / 메트포르민 / 위약군 당뇨 발생률 4.8 7.8 11.0 상대위험도는 생활습관그룹은 58% 투약그룹은 38%를 위약그룹보다 낮춤. 10년 추적시 생활습관 그룹은 34% 투약그룹은 18% 낮춤. (윤리적인 이유로 추적조사에서는 다른 그룹에도 생활습관 수정)
Lancet 2009. 10-year follow up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcome Study
● 암
(168) 20년에 걸쳐서 대장/직장암 검사 선별검사를 하면 사망률을 13-15% 줄일 수 있지만 생활습관 수정을 하면 26% 나 줄일 수 있다.
유방암, 식도 및 위암, 심혈관 질환, 당뇨 등으로 인한 사망도 같이 예방가능.
[결론]
(175) 저자는 검진프로그램의 핵심은 일차예방이 되어야 할 것이라고 확신한다. 일부 검진 옹호론자들은 암이나 기타 만성병은 그 원인을 잘 알 수 없어 근원적으로 일차예방을 할 수 없으니, 그 대안으로 검진을 열심히 받아 병이 진행되기 전인 초기에 찾아내어 조기에 치료하는 수밖에 없다는 논리를 든다. 정말 그럴까? 선별검사로 찾아낸 상당수의 전립선암과 유방암이 그렇지 않다는 것이 밝혀졌다. 일차 예방법에도 그간 많은 연구와 발전이 있었다. 심혈관질환은 생활습관치료 (TLC) 라는 용어가 흔히 사용되며 암도 일차예방으로 1/3 이상 예방 가능하다.
[176-7 지혜롭게 검진받기]
1. 최신 고가 장비일 수록 좋은 선별검사라는 생각을 버리자. 질병에 따른 적합한 검진방법이 있다. 이는 의사와 상의해야지 패키지 상품에서 자기에게 적합한 것을 하나 선택하는 것이 아니다.
2. 검진항목이 많다고 좋은 것이 아니다 - 위양성율과 과진단율을 높일 뿐
3. 내가 걸릴 위험성이 높은 질병에 적합한 검사항목의 선택
4. 선별검사와 진단검사는 다르다.
5. 선별검사는 조기진단을 위한 첫번째 검사. 다음단계로 확진을 위해서 진단검사를 한다. 선별검사 결과 때문에 불안해 할 시간에 생활습관을 고치자
6. 선별검사시에 위양성과 과진단이 있을 수 있다는 것을 항상 생각하자.
7. 선별검사에서 발견한 질병의 일부는 가짜병일 수 있다. Ex) 갑상선암, 전립선암, 유방암, 신장암.
암은 응급을 요하는 질환이 아니므로 의사와 잘 상의해 최선의 관리법을 정하자
8. 암진단 시에는 병리전문의를 직접 만나는 것도 좋은 방법
9. 질병예방을 위해 검진이나 선별검사에만 의존하지 말고 일차예방도 같이 실천하자
10. 검진시 8시간 금식이라는 기본적인 원칙을 지키자.
Written by 근거중심한의학을 통한 역동적복지국가를 꿈꾸는 한방내과전문의 임