[한의사의 서재#88] 제약회사는 어떻게 우리 주머니를 털었나

제약회사들은 어떻게 우리 주머니를 털었나
마르시아 안젤 지음, 강병철 옮김 / 청년의사 / 2007년 4월

http://blog.naver.com/julcho/40205494714

2007년에 국내 번역되어서 벌써 출간된지 거의 10년가까이 되었고 대부분의 통계는 2001~3년도의 통계를 활용하는 책이니까 지금이랑 디테일한 부분들은 좀 다를 수도 있다. 법안들이나 현황도 많이 바뀌었을테고.

책 읽은 동안 가장 많이 들었던 생각은 "아니 Big Pharma 이 호로자식들이!!" 라는 생각. 어느 정도는 알고 있었지만 이렇게 디테일하게 써놓은 얘기들을 보니 생각보다 제약회사의 장난질이 심각하고 의료인들에게는 반드시 의학논문의 Critical Appraisal 이 필요하겠다는 생각이 든다. 그런데 책에서 보면 미국의 많은 의과대학에서 임상약리강의가 점점 없어지는 추세라고 하니 그 부분을 제약회사 영맨들이 대신하고 있는거겠지. 특히나 핵심적인 문제는 의사들이 궁금한 것은 새로 나온 약이 기존의 약보다 효과가 있느냐 하는 정보이지만, 위약대조군 임상시험이 본래의 목적과는 다르게 기존 치료제보다 효과가 못한 신약을 양산하는 도구로 사용되고 있다는 것.

예전에 한참 이런 류의 책들을 많이 읽었었다. 그전에는 한의대생 시절 단순히 의학/의사들을 공격하기 위한 치기어린 그리고 편향된 목적으로 이런 책들을 읽었었다. 하지만 전공의 과정을 거치면서 한방병원에서도 환자를 잘 케어하기 위해서는 의학적 지식이 필수적이며 의학/한의학의 구분이 중요한 것이 아니라 환자의 outcome을 좋아지게 하는 것이 의료인의 제1의 목적이라는 것을 깨닫게 되면서 이런 류의 책들에 대한 관심이 뜸해졌었다

그런데 최근 다시 이런 종류의 책들을 찾아보게 된다. 통계의 장난이라던가, 제약회사의 음모라던가, 과잉 진료라던가 하는 내용을 다루는 책들 말이다. 지금은 이전과 같이 의료계를 비판하기 위한 목적이 아니라 올 5월부터 임상연구센터에서 일하게 되면서 임상연구, 신약개발 과정의 뒷이야기들과 거대제약사에서 어떻게 하는지가 궁금했고 피상적으로만 알던 것들의 속살을 알고 싶어서 보는 목적이 하나 있고 앞으로 내가 수행하거나 디자인 할 임상연구들이 어떻게 하면 bias에 빠지지 않고 진실을 드러낼 수 있는가 반면교사로 삼기 위해 읽는 목적도 있다. 나도 똑같은 짓을 할 유혹에 빠질 수도 자기도 모르게 할 수도 있지만 그래선 안되니까.

실제 신약의 발견 과정의 어두운 면을 밝혀내서 이렇게는 하지 말아야지 하는 생각이 들게 했던 책. 특허를 임상 연구 시작 전에 등록하게 되어서 특허가 보장되는 20년 중의 일부를 임상시험 기간 동안에 까먹게 되기 때문에 임상연구를 빨리 하는 것이 중요하다던가 , 환자를 6명을 모집하면 추가로 3만 달러의 인센티브를 받게 된다는 어두운 면 같은건 EDX, Coursera의 MOOC나 임상연구 , 통계 관련 교과서들에서는 결코 읽을 수 없는 이야기들.

하지만 저자는 분명히 말하고 있다 (137) 처방약들이 대체적으로 쓸모없고 위험하다는 의미가 아니다. 많은 약이, 특히 금전적인 이익을 목표로 제약사, 연구자들이 실험해온 새로운 ME.TOO DRUG 들이 기존의 신약보다 우수한지 아닌지 답변을 하기 어려우며 효과가 없을수도 있다는 뜻.

91쪽에 글리벡 약가에 대한 어떤 환자의 이런 반응이 나온다. "이건 정부에서 개발한 기술입니다. 진자임에서 밤새 연구해서 얻은게 아니란 말이예요. NIH가 한 겁니다. 그런데 어쨰서 지적 재산권을 회사에 이전하자마자, 가격통제권을 완전히 포기할 수 있는 겁니까?"

최근 일련의 의료, 철도 등의 민영화 시도 사태에서 보듯이 도대체 왜 정부에서는 가격통제권을 완전히 포기하려는지 잘 이해가 안간다. 누가 봐도 많은 국민들이 손해를 보고 일부 주식부자들의 배만 더 불려줄 것이다. 그래서 이 책 다음에 얼마전에 사놓았던 "정치를 비즈니스로 만든 우파의 탄생" 이라는 책을 볼까 한다. 클레이튼 크리스텐슨의 “당신의 인생을 어떻게 평가할 것인가”랑 같이 설 전후로 봐야겠네.

[2장 신약의 탄생]

# (50-51) 왜 임상연구 기간을 단축하는 것이 그렇게 중요한가? 왜 시간을 단축한다는 것이 비용을 줄이는 것과 직접적으로 연관되는가?

제약회사들이 새로운 약에 대한 특허를 취득하는 것은 보통 임상시험이 시작되기 전이다. 일단 임상시험을 시작하면 약에 대한 비밀을 유지하기 어렵기 떄문이다. 특허를 받아두면 임상시험 기간동안 경쟁을 피할 수 있다. 그러나 임상시험은 보통 수년이 걸리고 이 기간 동안에는 약을 팔 수 없다. 결국 임상시험이 경쟁없이 약을 팔 수 있는 특허기간 20년 중 일부를 잡아먹는 셈이다. 따라서 제약회사들은 빨리 임상시험을 마치고 약을 시판하기 위해서 정신없이 서두른다.

=> 전에는 단순히 빨리 끝나니까 인건비 등등이 덜 들겠지 라고 생각했었는데 그게 아니었다. 독점적 특허 기간이랑 연관이 되어 있다니. 샘플수를 과도하게 늘리는 것은 검정력을 높여서 임상적으로는 무의미하나 통계적으로 유의미한 결과를 초래한다고 하지만 이런식이라면 제약회사에서는 과도하게 샘플수를 늘리지는 않을 것 같다. 너무 피험자수가 많아져서 임상시험 기간이 너무 길어지면 스스로에게 손해가 될테니깐.

# (52-3) 4상연구의 어두운 점

이것은 이미 쓰이고 있는 약의 새로운 적응증을 찾아내서 시장을 확대하기 위한 것이다. 때로는 이제까지 알려지지 않은 부작용을 찾기 위해 FDA에서 요구하는 경우도 있다. 그러나 비판적인 사람들이 보기에 대다수의 4상 연구는 자기회사 약을 써주는 의사들에게 사례하기 위한 변명거리를 만들기 위해서 하는 것이다.

(중략) 건강관련 웹사이트, TV, 라디오, 신문광고, 개인메일, 포스터와 지역사회에 배포되는 광고전단 등 모든 방법을 동원한다. 이런 접근은 대개 공익광고로 위장된다

회사들은 특정 질환 환자를 끌어들이기 위해 환우회를 만들기도 한다

(중략) 어떤 시험에서는 의사들이 환자 한명을 모집할 때마다 12,000달러씩을 6명을 채우면 추가로 30,000 달러를 받았다고 한다. 이러한 사례금과 보너스의 문제점은 의사들이 적합하지 않은 환자까지 시험에 포함시키도록 유도할 수 있다는 것이다. 예를 들어 천식연구를 하고 있는데 한 명만 추가하면 추가로 30,000 달러를 받을 수 있다면 다음번 환자를 어떻게든 천식으로 진단하고픈 유혹에 빠지는 것은 인지상정이다.

[4장 제약산업은 도대체 얼마나 혁신적인가?]

(82-3) 탁솔

플로리다 주립대 연구진은 탁솔을 합성하는 방법을 개발했고 BMS는 로열티를 주고 즉시 이 기술의 독점권을 사들였다.

세금으로 지원된 연구결과 이뤄낸 의학적 상업적 가치를 지닌 약이 공짜 선물처럼 거대제약사에 넘어가 판매되고, 상업적 가치가 확대되고, 새로운 용도가 개발되는 과정을 보여주는 전형적인 예이다. 세금을 냈던 국민들은 약을 발견하지도, 개발하지도 않은 BMS가 책정한 얼토당토않은 가격에 택솔을 구입하면서 다시 한번 돈을 내고 있다

(83-5) 에포겐

에리트로포이에틴. 1976년 시카고대학 유진 골드바서에 의해 발견. 하지만 누구도 호르몬을 특허내거나 합성하려고 하지 않았다. 그러나 NIH지원을 받은 콜롬비아 대학 연구원이 생물학적 제제 합성기술을 개발했고, 얼마디 대학측에서 기술특허를 취득. 막 설립된 작은 생명공학 회사인 암젠에서 이 기술의 사용허가를 콜롬비아대학에서 사들여 마침내 에리트로포이에틴의 대량합성 방법을 개발. 국민들은 탁솔과 마찬가지로 개발할 때 세금을 내고, 구입할 때 돈을 또 낸다. 물론 골드바서는 한푼의 로열티도 못받았다. 존슨앤존슨에서는 같은 물질을 프로크릿(PROCRIT) 이라는 이름으로 판매하는데 암젠이 돈이 없을 때 신부전 외의 질병 (주로 암) 에 대한 미국내 판매권과 유럽 내 모든 판매권을 존슨앤 존슨에 넘겼다. 존슨 앤 존슨은 수백만 달러의 일시불과 추후 로열티를 약속했다. 연간 30억 달러의 프로크릿 매출은 일부가 암젠으로 돌아가고 암젠에서는 다시 에포겐 총매출의 1프로를 콜롬비아 대학에 지급한다. 같은 물질에 다른 이름만 붙인 것이다.

(중략) 존슨앤 존슨은 에리트로 포이에틴 개발 과정에서 실질적으로 한 일이 아무것도 없다. 그들은 암젠에 돈을 주고 판매권을 샀을 뿐이며 다른 적응증을 찾아냈을 뿐이다.

(86) 글리벡

(91) 퓨제온(FUZEON, 에이즈 치료제)

(95) 지금의 이러한 제약회사의 행태가 왜 문제가 되는가?

잘못된 것은 업계가 단지 파트너의 위치에 만족할 줄 모른다는 것이다. 자신들의 몫보다 훨씬 많은 것을 주장하는 것이다. 그들은 신약의 개발자이자 제조자일뿐 아니라 창조자 라고 주장한다. 모든 것이 자신들 덕분이다. 그러니 어마어마한 수익과 다른 모든 이익들 즉 긴 독점기간, 가격통제를 받지 않을 권리, 엄청난 세제혜택 등을 누릴 자격이 충분히 있다는 것이다. 하지만 그들의 역할이 훨씬 작은 일부분이라는 사실과 기적이 실제로 어디에서 오는지 널리 알려진다면 누구나 제약회사가 실제로 기여한 것만큼만 보상을 받아야 하며 어느 정도 사회적 책임을 질 것을 요구할 것이다.

(중략) 제약회사들은 이제 정체기에 들어섰음을 인정하기 시작했다

(중략) 그러나 진정한 의도는 그들을 먹여살릴 새로운 연구가 외부에서 수행될 날을 그저 기다리기만 하겠다는 것이다. 헤엄치지 않고 첨벙거리기만 하면서 대학과 생명공학 회사가 새로운 아이디어를 갖다 바치기만 바라고 있겠다는 뜻이다.

(중략) 빅 파마는 스스로를 연구중심기업이라고 부르기 좋아하지만 이는 사실이 아니다. 기껏 좋게 얘기한다고 해도 아이디어 - 라이센싱, 의약품 합성 및 제조, 임상시험, 특허 및 마케팅 산업이라고 할 수 있을 것이다.

[5장 나두요 약 제약산업의 주 사업분야]

(100) FDA 승인을 받을 때 신약이 위약보다 효과가 있다는 사실만 보여주면 된다

이런 위약대조시험은 현재 쓰이고 있는 약보다 못한 약도 승인받을 수 있다. 제약사들이 가장 원치 않는 것은 일대일비교이다. 그들은 위약시험을 하느라 현재 복용중인 약을 중단시키면 환자가 위험에 처할 것이 확실한 경우에만 새로운 치료를 종전의 치료와 비교한다.

이것 하나로 제약산업은 거대한 모방산업으로 변모했다. 이러한 법의 허점을 아는 것이 현대 제약산업을 이해하는데 매우 중요하다

# 특허연장

특허가 만료되가는 약을 사실상 똑같은 약을 만들어놓고 사용자들을 신약으로 끌어들인다

(102) 넥시움

아스트라제네카에서 프릴로섹을 넥시움으로 변경( 프릴로섹의 활성형 부분만 특허를 냄)

마케팅도 중요하지만 임상연구가 결정적인 역할을 했다.

위약대조군 연구 뿐아니라 4개의 넥시움 프릴로섹 헤드투 헤드 트라이얼이 있었는데

넥시움을 훨씬 고용량을 써서 프릴로섹과 비교했는데 그나마 2개의 연구에서만 미세한 차이가 있었다. 상식적인 결론은 프릴로섹의 권장용량을 두배로 올리고 제너릭의 경쟁을 허용하며 넥시움에 대해서는 잊는게 맞다.

=> 사실 이부분에서는 한의약 연구를 수행하거나 논문을 해석할 떄 주의해야 하는 부분이다.

예를 들어 편두통 연구 같은 경우에서 예방약 등의 용량이 일반적으로 쓰이는 용량이 아니거나 일반적으로 쓰이는 치료법이 아니라면? 그나마 자신의 전문 분야라면 어느 정도는 알고 있겠지만 자신의 분야가 아니라면 모를 가능성이 높다. 그래서 헤드 투 헤드 연구에서 양방 치료군이 얼토당토 않은 치료법을 적용한 것임을 모르고, 심지어는 저널의 리뷰어도 모르는 상태에서 논문이 퍼블리쉬 되는 경우도 있을 것이다.

(103) 클라리틴 & 클라리넥스

쉐링 - 프라우에서 클라리틴의 활성형 대사산물 특허를 취득. 클라리틴을 복용하면 체내에서 클라리넥스로 변화한다. 가격은 클라리넥스를 약간 낮게 책정하고 다른 계절성 알레르기 뿐만 아니라 통년성 알레르기에 대해서도 연구를 수행해서 더 진보된 약처럼 보이게 했다 (실제로는 같은 약이므로 클라리틴도 같은 결과가 나왔겠지만 클라리틴은 통년성에 대해서 연구를 안했을 뿐)

(105-6) 스타틴

∎ 리피토 - 특정 적응증과 용량장난

시험된 적응증에 특효가 있는 것으로 선전 - 예를 들어 어떤 스타틴을 심장발작의 전력이 있는 환자에게 투여했을 때 향후 발작을 얼마나 잘 막아주는지에 대해 임상시험을 한 후 (사실 다른 약도 이런 시험을 한다면 똑같은 효과를 보여줬을 것임에도 불구하고) 전에 심장발작을 일으켰던 환자에 대해서는 유일하게 승인 받은 스타틴이라고 선전하는 식이다.

새로운 스타틴을 기존제품과 비교할 때 대등하지 않은 용량끼리 비교하기도 한다. FDA가 약을 승인할 때는 특정한 적응증에 대해서가 아니라 어떤 용량에 대해 승인을 해주는데 이때 용량이란 제약회사가 임상시험을 하면서 정한 용량이다.

리피토가 BMS 의 프라바콜에 비해 어떤 면에서 더 효과적이라는 시험결과가 많이 보고되었다. 그러나 그 연구는 80mg 리피토를 겨우 40mg 프라바콜과 비교하고 있다. 물론 1998년도에 40mg 으로 승인 받았지만 그후 프라바콜은 80mg으로도 승인받았다. me,too 약이 다른 회사보다 우수하다고 주장할 때는 언제나 용량으로 인한 것이 아닌지 확인하는 것이 중요.

또한 높은 용량은 위험을 수반 한다는 것을 명심해야 한다.

∎ 메바코 - 제너릭

메바코는 현재 제너릭 로바스타틴으로 판매되고 있다. 하지만 이보다 훨씬 비싼 리피토와 조코가 2002년 판매순위 10위안에 들어있고 로바스타틴은 빠져있다. 프릴로섹과 마찬가지고 메바코 역시 언급조차 되지 않는다

(106-7) 프로작

프로작은 SSRI 중에 가장 먼저 출시. 주로 제약회사 외부 연구에 의해 개발. 1987년 우울증, 1994년 강박장애, 1996 폭식증, 1999 에는 노인성 우울에 대해 승인. 그 이후 1997년에 GSK 에서 팍실이 1999년에 화이자에서 졸로프트가 , 그 후에 포리스트 랩스에서 셀락사를 그 이후에 Lexapro 가 출시됨.

현재 프로작은 2001년 특허가 만료되어 현재 제너릭 floxetine 으로 판매되고 있지만 훨씬 비싼 팍실과 졸로프트가 10위안에 드는데 비해 프로작은 그렇지 못하다. 프릴로섹과 메바코처럼 잊혀진 것이다.

하지만 릴리는 포기하지 않았다. 새로운 약을 Prozac sarafem 으로 바꾸고 분홍과 연자줓빛을 입힌후 월경전 불쾌장애라는 적응증으로 FDA 시판을 받았다. 같은 약에 같은 용량인데 가격은 제너릭 프로작의 3배반을 받고 말이다.

# (107-109) 나두요 장사에서 성공하기 위한 몇가지 조건

1) 시장의 규모가 모든 경쟁약들을 수용할 만큼 커야 한다. 따라서 아주 흔하고 일생동안 지속되는 질병 예를 들어 관절염이나 우울증, 고혈압, 고지혈증 등을 대상. 당장 생명을 위협할 만큼 치열하지도 않지만 완치되지도 않는다

흔치않은 질병이나 항생제 등은 블록버스터가 잘 안된다

2) 시장의 구성원이 유료고객이어야 한다 . 말라리아나 수면병, 주혈흡충증 등은 아주 흔하지만 환자들이 가난해서 약값을 낼 수 없는 나라에 살고 있기 때문에 업계에서는 별로 중요하지 않다

3) 시장은 크면서도 탄력적이어서 쉽게 확대될 수 있어야 한다

고혈압, 고지혈증 치료기준의 지속적 확대

# (109-111) 질병판매

전에는 제약사들이 병을 고치는 약을 선전했다. 이제는 반대다 약에 맞는 병을 선전한다. 거의모든 사람들이 겪는 속쓰림은 이제는 위식도역류질환으로, 프로작사라펨으로 월경전 불쾌질환, GSK의 팍실은 소위 사회적 불안장애라는 병을 만들어 치료제로 승인받음.

[6장 신약들은 정말로 우수할까?]

(123) 교과서에 실린 내용은 의학저널의 논문에서 나온 지식인데 그렇다면 그 연구보고서 자체가 편향되지 않아야 하는데 과연그럴까?

(119) 회사측에서는 그들의 약이 실제보다 더 좋아보이도록 시험에 영향을 미친다!

(120) ALLHAT 연구(Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to Prevent Heart Attack Trial)

제약사의 후원을 받지 않은 몇 안되는 연구

8년간 42000명 참여 이뇨제, CCB, ACEi, 알파차단제 비교. 이뇨제가 강압효과가 다른 약만큼 좋고 뇌줄중과 심장병 예방에 오히려 더 뛰어나다. 카두라는 심부전이 너무 많아서 조기종결

(124) 1980년대만 해도 연구자들은 스폰서로부터 독립성을 유지하고 있었다. 하지만 이제 제약사들은 연구의 기본틀을 짜는 것부터, 데이터의 분석은 물론, 심지어 결과를 발표할지 말지를 결정하는데 이르기까지 연구의 모든 세세한 부분에 간여

제약사들은 학술적인 기관 대신에 이런 필요를 충족시키기 위해 새로 생겨난 영리적 연구업체들 즉 CRO 들로 발길을 돌렸다.

의사들은 훈련된 연구자가 아니라서 들은대로만 할 뿐이고 CRO 들은 거대제약사에만 결과를 보고한다.

(130) 제약업계에서 자금을 댄 연구에서 호의적인 결과가 나올 가능성은 NIH에서 수행된 연구의 4배

(131-2) 어떤식으로?

노인에게 쓰는 약을 젊은 층을 대상으로 임상시험해서 부작용이 적게 나오게 한다던가, 신약을 지나치게 낮은 용량의 대조약과 비교한다거나, 장기적으로 복약이 필요한 약을 몇주, 몇개월만에 임상시험 종료 (오래 먹으면 부작용이 나오거나 효과가 없을 우려) , 제품의 장점이 나오는 부분의 데이터만 공개하고 나머지는 덮어버림(Ex :세레브렉스 임상실험)

가장 뻔뻔한 것은 부정적 결과를 완전히 없애버리는 것.

(134) FDA에는 나쁜 결과를 발표하지 않는 것을 통제할 권한이 없다.

(135) 항우울제에서의 예시

6종의 항우울제에서 42개의 임상시험은 대부분 6주간 시행됨.

위약도 항우울제의 80% 정도의 효과를 보였고, 해밀턴 우울척도는 겨우 2점의 차이. 통계적으로는 유의해도 임상적으로는 의미가 없을 가능성이 높다.

SSRI 가 우리가 믿는 것처럼 기적의 약은 아니다. 심지어 어린이에게 위험할 수도 있다는 데이터를 감췄다.

(136) 호르몬 병합 보충요법

심장병을 예방하는 것이 아니라 오히려 증가시킨다.

[7장 무조건 팔아라 - 미끼 뇌물 그리고 리베이트]

(158-9) 매출액 대비 30퍼센트(마케팅에 해당하는 부분) 의 비용을 사실은 소비자들이 냈다는 사실을 최대한 감추려고 한다.

처방약들이 그렇게 효과가 좋다면 왜 그렇게까지 판촉을 해대는가? 예를 들어 암을 완치하는 약을 만드는 회사가 있다면 전세계가 앞다투어 몰려들 것이다. 좋은 약은 판촉이 필요없다. 글리벡은 가만히 있어도 팔린다. 글리벡에 반응하는 종류의 백혈병환자를 치료하는 전문의들은 세미나와 학술논문을 통해 이미 그약에 대해 알고 있고 그약을 쓴다.

(중략) 중요한 신약은 마케팅이 필요없다. 반면에 me-too drug 은 다른 약보다 그 약을 써야만 한다고 의사나 환자들을 설득하기 위한 끊임없는 노력을 필요로 한다. 그러니 넥시움, 리피토, 팍실 같은 약을 두고 치열한 판촉이 벌어진다.

(중략) 2001년 제약사들이 마케팅비라고 인정한 191억 달러에 대해 알아봤다 나머지 350억 달러는 아직 수수께끼로 남아있다. 그들의 주장에 따르면 교육은 마케팅과는 다른 것이다.

[8장 교육을 빙자한 마케팅]

(161-2) 제약회사들이 순수하게 교육적인 활동이라고 주장하는 부분에 훨씬 더 큰돈을 쓴다는 것이 거의 확실하다는 것이다. 이 돈의 대부분은 의사들에게 뿌린 것이다. 마케팅 예산에서 앞뒤가 맞지 않는 350억 달러 가운데 큰 부분이 이쪽으로 흘러갔을 것이다. 판촉이 아니라 교육적 목적으로 이렇게 많은 돈을 쓴다는 거짓말을 꾸며대는 것은 제약사 입장에서 너무 중요한 일이다. 마케팅 활동에 대한 법적인 제한을 교묘하게 피해갈 수 있기 때문이다.

(162) 마케팅의 두가지 법적제한과 그것을 피하는 방법

1) 제약사는 FDA에서 승인받은 적응증에 대한 판촉만 할 수 있다. 하지만 의사는 써보고 싶은 어떤 증상이나 질병에도 약을 처방할 수 있다. 따라서 제약사에서 어떻게든 의사를 꼬드겨 설명서 외 용도로 처방하도록 만든다면 매출은 올라간다. 바로 여기서 교육이 끼어든다. 회사에서는 약의 잠재적인 용도를 의사에게 알렸다고 잡아떼면 법망을 피할 수 있다. 그들이 자금을 댄 빈약한 연구를 참고자료로 제시하는 것이다.

2) 의사에게 처방의 대가로 돈을 주는 것은 불법이다. 하지만 교육이나 연구목적의 활동에는 해당하지 않는다. 그럴 듯하게 포장하면 선물을 거의 무제한적으로 제공할 수 있는 것이다. 어디까지 교육이고 어디까지 연구고 어디서부터 마케팅인지 결정하는 권한은 제약사 손에 달려있다. 지나친 선물에 대한 조사가 심해질 수록 업계는 대안으로 교육이나 연구지원을 늘리는 것이다.

(164-5) CME (Continuing Medical Education) 의 비용은 2001년 현재 60%를 제약회사가 댄다. 교육프로그램을 마련하거나 운영하는데 제약사가 간여해서는 안 된다는 생각 따위는 안 해봤을 것이다.

회사로부터 보수를 받는 자문의사들로 구성되는 연자들은 재정적 관계를 공개하면 돈을 받아도 용인된다. 최종결정권은 의대나 병원에 있다해도 계속해서 제약회사의 찬조를 얻으려면 그들의 비위를 맞춰야 한다.

(166) 자문의사 키우기? 의사에게 뇌물주기

"예전에는 저녁 먹으러 오라고 했었죠. 지금은 자문을 구한다고 하더군요."

Key doctor (손꼽히는 전문가들로 논문을 쓰고 교과서를 집필하며 의학 연수강좌에서 강의를 하는 사람들) 들은 해당 분야의 약처방에 지대한 영향을 미치는데 이들에 대한 제약사의 구회는 대단하며 이들에게는 음식, 아첨 그리고 우정 중에서 아첨이 제일 중요하다. 그들의 전문성이야 말로 신약을 개발하는데 둘도 없이 소중하다고 말해주는 것.

(171) 회원들은 학술대회의 가치만큼 참가비를 내야 마땅하다. 그러면 학술대회는 훨씬 진지해질 것이고 규모는 적당히 축소될 것이다. 카니발을 방불케 하는 행사 비용을 전약 제약사들에게 부담하게 만들면서 의사들은 그 비용을 사실상 환자들에게 전가시키고 있는 셈이다.

=> 이부분을 읽다 보면 양가감정이 느껴진다. 한의계 학회는 제약사 지원이 없기 때문에 '진지하고 규모가 작지만' 초라하다. COI에서 자유롭기 때문에 정말로 학술적인 내용들 (객관적이고 과학적이냐는 별개이다) 이 있지만 때로는 큰 규모의 의학학회가 부럽기도 하다. 산업이 되지 못해서 발전을 하지 못하고 있는 현실 때문에. 제약산업이 없어서 객관적인 근거구축에 힘든 것과, 제약산업이 존재함으로써 근거는 구축하지만 그것을 왜곡하고 자사 제품을 팔려고 진실을 왜곡하는 상황. 뭐가 더 나은 상황 일까? 그래도 난 산업화가 되어 있는 것이 그나마 좀 더 좋은 방향으로 끌어갈 여지가 있다는 생각이 들기는 한다.

(175) 환우회 - 제약회사의 전위부대

교육을 위장한 마케팅의 또다른 형태는 환우회에 대한 지원이다. 상당수 환우회는 제약회사의 전위대에 불과하다. 환자들은 자신들의 병에 대한 사회적 인식을 넓히는데 이바지할 지지기반을 구축했다고 믿지만 사실은 제약사의 선전수단으로 이용당하고 있는 것이다.

환우회는 그 병을 널리 알리고 보험자로 하여금 치료비를 부담하도록 압력을 가하여 매출증가에 기여하고 있을 가능성이 높다. 회사에서는 환우회를 지원하고 있다는 사실을 거의 숨기고 있다.

(176) 학생을 대상으로 한 질병 마케팅

가장 역겨운 마케팅 중 하나는 대학생을 대상으로 와이어스에서 우울증에 대해 '교육'을 했던일. 여기서 판촉한 것은 약이 아니라 병. 학생들이 스스로 치료 가능한 우울증에 걸려 있다고 확신하게 만들 수 있다면 약을 파는 것은 더 쉬운 일.

(178) 제약업계가 스스로의 제품에 대해 편향되지 않은 교육을 할 수 있으리라고는 절대로 기대할 수 없다는 사실을 꺠닫는다면, 보건 후생부 감사관실에서 하고 있는 것과 같은 '교육기금'과 뇌물을 구분하려는 노력 따위의 가망없는 일을 벌일 필요 또한 없다. 명목이 어떻든 허용될 수 없는 것이기 때문이다.

[9장 연구를 빙자한 마케팅]

(184) 수십명의 의사들이 수십가지의 승인 받지 않은 적응증에 대해 뉴론틴을 썼던 경험을 다른 의사들 앞에서 발표하고 일인당 수만달러 까지 받았다고 한다. 연자들뿐 아니라 청중 속에 섞여있던 의사까지 돈을 받았다. 그들은 뇌물방지법을 회피하기 위해 '자문역' 이란 직함으로 불렸다.

∎ (185-7) 4상 임상시험의 진실과 거짓

공통분모는 마케팅을 목적으로 한 허술한 4상 임상시험이다

4상 임상시험 필요성의 두가지 논리적 이유

1) 어떤 약이 새로운 적응증에 효과적인지를 살펴보고 그렇다면 여기에 대해 FDA의 승인을 얻어 판촉활동을 하기 위한 것. 이 경우 3상과 같은 과학적 기준을 만족시켜야 하므로 초기승인과정과 거의 비슷. 하지만 FDA 승인을 얻으면 회사는 시장확대 뿐 아니라 3년간 추가적인 독점 판매권을 확보

2) 초기 임상에서 미처 발견하지 못했던 약의 부작용 이나 다른 특성을 발견하기 위해서. 아주 드물게 나타나거나 아무도 주의를 기울이지 않는 부작용은 3상에서 놓치는 경우가 있다.

10년전만 해도 신약들이 대개 유럽에서 먼저 승인되었지만 최근은 미국에서 먼저 시판되므로 점점 이 목적이 중요해진다. 게다가 점점더 FDA의 가속검토 대상이 되는 약들이 많아지고 있다.

하지만. 가속승인의 조건중 하나로 (혹은 정식 승인의 경우에도) 4상 임상시험을 요구한다. 이런것을 '의무 연구' 라고 하는데 제대로 되는 경우는 없다. 제약사는 최대한 미뤄서 효과가 없다고 드러날 떄까지 판촉을 지속한다.

이론적으로 FDA는 제약사가 의무를 저버렸을 때 약을 시장에서 퇴출시킬 권한을 가지고 있지만 이런 일이 벌어진 적은 한번도 없다.

가장 흔히 수행되는 4상 시험은 소위 감시연구(Surveillance study) 이다. 약을 환자들에게 처방하고 그들이 어떻게 지내고 있는지 간단한 설문에 답한 대가로 의사들에게 돈을 건낸다. 무작위화나 대조군도 없다. 따라서 의미있는 결론을 얻기 불가능하다.

이런 유형의 시판후 판촉연구의 목적은 의사와 환자가 신약에 친숙해지도록 하는 것.

[10장 특허게임 - 독점권 연장하기]

(202-3) FDA에 의해 주어지는 독점권은 특허와는 다르다.

이것은 약의 시판이 승인된 순간에 주어지므로 대개 특허 취득 시점보다 늦게 발효된다.

FDA는 사실상 일정기간 동안 판매를 허가하고 그 동안 다른 회사에서 만드는 같은 약은 승인하지 않는 것이다. 이 기간동안은 심지어 특허를 받지 못하더라도 제너릭과의 경쟁은 없다. 독점권에 대한 FDA의 기준은 성공적 임상시험 결과를 요구하기 때문에 USPTO의 특허요건에 비해 엄격하다. 기간 역시 짧아서 신물질신약은 5년, 희귀의약품(예상규모 20만명이하) 은 7년, 이미 승인받은 약의 변형인 경우에는 3년에 불과하다 (중략)그러나 그 기간이 끝나도 관련 특허가 발효중인 동안은 FDA에서 제너릭을 승인하는 일이 허용되지 않는다. (중략) 따라서 제너릭과의 경쟁은 관련 특허 또는 FDA의 독점권 두가지 모두 만료될 때까지 벌어지지 않는 것이다.

(204-207) 독점권을 연장하기

해치 왁스먼 법안 - 제너릭제약사를 지원하기 위한 목적이었으나 실제로는 빅파마에 의해 악용

제너릭 제조사의 활성화: 제너릭은 임상시험을 할 필요가 없어졌다. 생동성만 입증하면 됬다. 그래서 1984년 20퍼센트 미만에서 현재 50퍼센트까지 육박 (액수는 전체의 10퍼센트 남짓)

하지만, 오리지널의 특허를 5년 연장.

오리지널 제조사에서 제너릭사를 상대로 특허권 침해소송 제기할 경우 타당성을 불문하고 제너릭에 대한 FDA승인을 자동적으로 30개월 늦춘다

즉, 제너릭 제조사에서 어떤 특허가 그 약과 별 관련이 없다고 판단하는 경우, 먼저 그 사실을 오리지널 제조사에 알리도록 되어 있는데 그러면 오리지널 제조사에서 소송을 걸어 30개월 연장기를 발동

첫번째 제너릭 사에도 6개월의 독점기간 부여

오리지널사들은 블록버스터의 한가지 특허에 대해서만 소송을 제기하는 것이 아니라 첫번째 소송이 끝나기도 전에 줄줄이 소송을 거는 일이 다반사. 결과적으로 제너릭사들은 걸렸다하면 30개월 연장으로 이어지는 2차적 특허침해 소송에 끊임없이 시달리게 됨. 때때로 제약사들은 시민청원을 제출하여 제너릭의 안전성에 우려를 표명하는 척하면서 이과정을 더욱 끈다.

어린이를 대상으로 하는 임상시험을 하는 경우 독점권 보호기간 6개월 연장

# 요약하자면

1) 해치왁스먼 법안의 적용을 받아 3년간 독점권 연장이 가능하도록 블록버스터 품목을 적당히 변형시킴

2) 30개월 연장을 위한 소송의 빌미로 삼기 위해 수개월 수년에 걸쳐 수많은 특허 등록

3) 거의 모든 블록버스터는 어린이에게 쓰일 것 같지 않더라도 어린이 대상 임상시험을 한다. 6개월 추가 독점권을 얻기 위해서

4) 제너릭 제조사와 결탁하여 제너릭의 시장진입을 늦추거나 약가를 높게 유지

5) 블록버스터를 약간 변형시켜 새로운 특허와 승인을 받은후 원래 약보다 개량된 것으로 선전

- 프릴로섹, 클라리틴, 프로작

=> 지금의 상황은 다를 수도 있다

(210)

프릴로섹 :오리지널과 약간다른 OTC 프릴로섹( FDA에서는 같은 제형의 약이 동시에 판매되는 것 허용 안함) . 처방약에서 OTC로 전환할 때 소비자들이 약품설명서를 이해하는데 문제가 없다는 것을 보여주는 간단한 시험자료만 첨부하면 다시 3년의 독점권을 연장받을 수 있다.

클라리틴 : "모든" 제형의 약의 OTC 전환을 해서 처방약 시장으로의 진입을 원천봉쇄했으나 3년의 독점권 인정받지 못해서 경쟁에 직면. 프릴로섹과 넥시움 만큼의 성공은 얻지 못함

[11장 영향력 사들이기 - 제약회사가 쓰는 방법들]

이런 속임수를 모두 동원하면 독점권을 수년씩도 연장

(228-9) 국회가 제약회사에 준 가장 큰 선물은 승인받은 적응증 외 목적으로 처방약을 사용하는데 대한 메디케이드의 급여결정권을 제약회사가 후원하는 사기업에 넘겨준 것. 제약사는 FDA 에서 승인받은 적응증 외에는 판촉하지 못하도록 되어 있는데 의사들은 (합리적이기만 하다면) 원하는 대로 약을 처방할 수 있다. 그렇다면 보험자는 여기에 급여를 해줄 것인가 하는 문제가 남는데 현재 반 정도의 처방이 승인받지 않은 적응증에 대한 것이므로 이것은 작은 문제가 아니다. 특히 외래환자의 처방약에 대한 가장 큰 규모의 정부급여 프로그램인 메디케이드에 있어서는 더욱 그렇다. 1997년 국회는 적응증 외 처방을 메디케이드에서 급여할 것인지 결정하는 기관 세곳 중 하나로 드럭덱스 정보서비스를 지명했다.

드럭덱스의 소유주는 톰슨사로 톰슨은 지속적으로 제약사에 교육프로그램을 팔고, 제약사는 톰슨의 드럭덱스에 자사약을 수록해서 이익을 취하는 관계가 성립되었다. 비영리기관에서 발행하는 다른 두개의 국회인증목록에 비해 드럭덱스는 두배에 가까운 승인외 용도에 대해 급여를 인정해주고 있다. 드럭덱스가 다른 목록들에 비해 훨씬 많은 승인외 용도를 인정해 줘서 사실상 이들이 기준을 정하게 되었다. 하지만 근거논문을 인용할 때 어떤 과학적 기준을 만족시켜야 한다는 규정은 없다.

메디케이드 수급자에게 발행되는 건수의 거의 절반에 이르는 처방 급여를 제약업계와 밀접한 관계를 맺고 있는 일개 회사에서 이토록 간단히 결정하고 있는 것이다. 게다가 이것은 FDA 승인도 필요없으니 FDA 승인과정에서 과학적 근거를 꼼꼼히 따지는 것이 우스운 일로 전락할 수 밖에 없다. 드럭 덱스의 목록에 넣어달라고 하면 그만인데 뭣하러 고생을 하겠는가?

[13장] 어떻게 하면 제약산업을 변화시킬 수 있을까?

∎ (265) 나두요 약에서 혁신적인 약들로 중심을 옮기자

특허청 관리들은 얼마나 많은 특허를 처리했는가를 기준으로 보너스를 받아서는 안된다. 특허심사관들은 일한 시간에 따라 급료를 받아야 하며 적절치 못한 심사지연은 관리감독을 통해 해결해야 한다

프로작에 월경전 증후군 특허를 부여한다는 것은 어떤 기준으로도 정당화 될 수 없다.

FDA 승인 조건을 신약을 위약이 아닌 기존에 쓰이는 약과 비교하도록 해야 한다.

표준적인 치료의 효과가 진실로 의심스럽다면 FDA 에서는 임상시험에 신약, 기존의 약, 위약등 세가지 군을 포함시킬 것을 요구해야 한다

그러면 Me,too drug 은 거의 승인되지 않을 것이며 제약사는 혁신적 신약의 개발에 전력을 다할 것이다.

어마어마한 마케팅 비용도 줄어들 것이다 (마케팅 비용의 대부분은 미투 드럭이 낫다는데 선전하는데 쓰이기 때문)

임상시험 비용도 줄 것이다. 미투 드럭의 승인이나 새로운 적응증을 위해(대부분 4상) 등에 들어가는 비용이 줄어든다. 사실은 이 돈도 결국 마케팅 비용

∎ (267) FDA 를 강화하자

처방약 사용자 부담금법이 만료되도록 해야 한다 - FDA가 제약업계에 고용된 것과 같은 효과를 낸다 . 이로 인해 지나치게 많은 자원이 신약승인에 배정되어 있다. HIV 같은 경우에는 신약승인을 서두를 수 있지만 지금은 안전성과 유효성 기준을 낮추는 편법까지 동원

그리고 그 이상의 공적보조

∎ (269) 약의 임상시험을 감독하는 기관을 만들자

더이상 제약사들이 자신들의 약에 대한 임상시험을 통제하도록 두어서는 안된다.

출판편향도 없을 것이고 논문 조작도 없으며 모든 임상시험은 공적으로 등록되고 누구나 그 결과를 알 수 있을 것이다.

∎ (271) 독점판매권을 제한하자

제약사에서 임상시험을 끝마치는데 더 많은 시간을 허용해주자. 즉 임상시험 전에 신약 특허를 낼 수 있지만 특허존속기간은 FDA의 승인을 받아 시장에 출시된 때를 기준으로 삼자. 그러면 임상시험을 빨리 끝내려고 서두를 필요가 없다

어린이 대상 임상시험에 6개월간 추가적 독점권을 부여하는 제도 폐지 - 불과 수백만 달러의 비용으로 수억달러의 매출을 추가로 올림.

오리지널 제조사 소송으로 30개월 연장도 금지하자.

∎ (274) 빅 파마가 의학교육에 관여하지 못하도록 하자

∎ (276) 블랙박스를 열어라

R&D 에 구체적으로 얼마를 쓰는지, 각각의 약이 특허를 얻고 임상시험에 들어간 후 지출된 액수를 구체적으로 알아야 한다.

마케팅비용도 공개해야 한다. 성과급, 변호사비용, 교육비용에는 얼마나 쓰였나? 이런 비용 모두 약가를 큰폭으로 올린다.

∎ (278) 합리적인 단일약가를 책정하자

가장 취약한 계층이 가장 높은 약가를 내는 구조는 잘못된 것이다.

∎ (280) 마지막으로

임상시험은 처방약 임상시험연구소를 통해 원칙대로 이뤄져야 하고

제약회사는 유망한 신약후보물질을 개발하고, 제조, 유통, 그리고 합리적인 마케팅을 하는 것이다.