교육 수준이 낮은 사람들 사이에서 절망사가 집중적으로 일어난다. 이 유행병은 학사학위가 있는 사람들과 없는 사람들 사이의 수명 격차를 수년으로 늘리고 있다. 그러나 우리는 돈이나 그것의 부재, 그리고 소득이나 가난이 이 이야기에 어떻게 부합하는지에 대해서는 거의 언급하지 않았다. 가난하지 않은 사람이라도 고소득자가 더 오래 살고,1 소득이 같은 사람들 사이에서도 교육이 중요하다는 것을 보여주는 증거가 존재한다.2 미국에서는 돈이 있으면 더 나은 의료 서비스를 이용할 수 있다. 그뿐만 아니라 자동차 수리비나 육아비, 또는 특히 이례적인 겨울 한파가 닥친 달이 지난 후 의외로 많은 난방비를 어떻게 낼지 걱정할 필요가 없을 때 생활하기가 더 쉬워진다. 돈 걱정은 삶에서 기쁨을 빨아들이고 스트레스를 유발하고, 종종 고통을 주고, 건강을 악화시킨다. 부와 건강 사이의 관련성 중 상당 부분은 건강 악화가 소득에 미치는 영향이나 교육이 건강과 부 모두에 미치는 영향이나 어른이 돼서의 건강과 부의 토대가 되는 유년 시절 성장 환경 등 다른 방법들을 통해 설명되더라도, 돈이 건강에 유익한 영향을 미치지 않는다면 놀라운 일일 것이다.
미국은 유럽 등 다른 부유한 나라들에 비해 훨씬 포괄적이지 못한 사회 안전망을 가지고 있다. 복리후생의 부재로 사람들은 일하고 벌려는 뚜렷한 동기를 부여받게 되는데, 이것은 그럴 수 있는 사람들에게는 좋지만, 이런저런 이유로 그렇게 할 수 없는 사람들에게는 재앙이 될 수 있다. 미국에는 또한 아프리카와 아시아의 가난한 사람들처럼 열악한 환경에서 살고 있는 수백만의 극도로 가난한 사람들이 있다는 점에서 다른 부유한 나라들과 다르다.3 가난은 미국에서만 볼 수 있는 죽음의 전염병을 설명하려 할 때 확실히 살펴봐야 할 점이다.
미국의 소득과 부의 불평등은 다른 부유한 국가들보다 더 크기 때문에 불평등은 미국이 예외적인 다른 결과들을 설명할 때마다 단골로 등장한다. 가난과 불평등은 건강 저하와 악화에 기여할 뿐만 아니라 민주적 통치를 훼손하고 경제 성장을 둔화시키고, 경제 불안을 초래하고, 신뢰와 행복을 저해하고, 심지어 비만의 증가를 촉진하는 등 일반적으로 아주 정확한 비난은 아니더라도 어쨌든 툭하면 모든 종류의 악행을 저질러 비난받는 쌍둥이 저주로 간주된다.4 가난은 더 불평등한 사회에선 견디기 더 어려울지도 모른다. 가난한 사람들은 그들 자신의 가난을 겪어야 할 뿐만 아니라 필요 이상으로 훨씬 더 많이 가진 다른 사람들도 있다는 것을 알 수 있다. 우리는 이 책에서 특히 앞으로 나올 장들에서 불평등에 대해 할 말이 많다. 우리는 절망사와 소득 불평등이 실제로 밀접하게 연관되어 있다고 주장하겠지만, 흔히 주장되는 것처럼 불평등에서 죽음으로 이어지는 단순한 ‘인과의 화살’이 있는 것은 아니다. 그보다는 권력, 정치, 사회 변화가 죽음의 전염병과 극심한 불평등을 동시에 초래하고 있는 더 근본적인 힘이다. 불평등과 죽음은 백인 노동자 계급을 파괴하는 세력의 공동 결과물이다.
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