질병판매학 2

* 질병판매학 서평의 서문 2 - 부제 ; PID

- PID라 하면 (의사들은 대부분 먼저 골반 내 감염(pelvic inflammatory disease)을 떠 올리겠지만), Physician induced demand의 약자로 한국에로 번역되기는 의사 유발 수요로 번역됩니다.

- 최근 창업 등을 포함한 경제 관점(mind)에서는 필요need보다는 수요demand를 더 중요하게 여긴다고 합니다.

- 의료 정책에 있어 의사들이 PID에 대해 경고를 분명히 하였음에도 정치적 이해에 따라 번번이 무시되었습니다. (전해 들음.) 의대 증설 및 의대생 정원 증가 (덕분에 마립간은 먹고 살게 되었지만), 의료 수가의 비현실화. 의료 수가의 왜곡.

질병판매학 1

* 질병판매학 서평의 서문 1

 우선 서평단에 뽑아 주신 출판사 ‘알마’에게 감사드립니다.

 오늘 책을 받아서 읽지 않았지만 제목만 보아도 또는 간단한 소개의 글을 보더라도 ‘제약회사 특히 다국적 회사들이 약품 판매 즉 매출을 올리기 위해 어떤 행위들이 이루어지는가!’에 대한 책book임을 알 수 있었습니다.

 책을 정독한 후에 서평으로 글을 올릴 예정이지만 바깥 세계와 다른(?) 별천지라고 여기고 싶은 알라딘 마을 식구들의 의식은 어떠한가가 궁금하여 우선 글을 쓰게 되었습니다.

  또는 책을 읽지 않더라도 조금만 과학적 상식이 있다면 (특히 논리와 확률에 대한 상식이 있다면) 그들의 오류를 집어낼 수 있지만...

 사람이란 것이 또한 신기한 동물이라서 보험에는 거부감을 갖지만 복권에는 친밀감을 갖는 한계를 벗어나지 못합니다.

 * 다음은 얼마 전 저의 회사에서 실제로 있었던 이야기입니다.

 여직원이 C일보를 읽던 중 - (여직원은 임신 중이었습니다.)

 여직원 ; 마립간님 이 기사 좀 보세요. 한번 제왕절개 수술을 받은 사람도 70-80%가 안전하게 자연분만을 할 수 있대요. 저도 그렇고 제 친구들은 70-80%가 위험한 것으로 알고 있는데.

 마립간 ; L씨, 만약 L씨가 이전에 제왕절개로 분만을 하였고 자연분만이 70-80%가 안전하다면 자연분만을 하겠어. 이 기사는 70-80% 안전한 자연 분만을 의사들이 제왕절개로 유도하는 느낌을 주네.

 여직원 ; 글쎄요. 그럴 수도 있을 것 같은 대요.(자연분만을 칭함.)

 ; 여기서 알라디너 당신은 제왕절개를 하겠습니까. 아니면 자연분만을 하겠습니까?

 마립간 ; 제왕절개를 하면 자궁의 절개부분이 약해 자궁파열이 될 수 있고, 모든 산모가 그런 것이 아니지만 심하면 사망, 사망이 아니더라도 중환자실에 입원하는 등 경과가 꽤 나쁠 수도 있는데.

 자 봐. 70-80%가 안전하다는 것은 20-30%가 위험하다는 것이야 즉 5명 중(80%로 잡더라도)에 한명이 위험할 수 있다는 것이지. 어느 산부인과에 한 달에 제왕절개를 받은 산모가 5명이 있다고 가정해 보자. 이 5명 중의 한명은 의료사고가 나는 것이야, 매달 한 명의 산모가 아이를 낳다가 문제가 생긴다는 것이지. L씨는 이 산부인과에서 분만을 하겠어. 다시 정리해 보자. 주위에 제왕절개를 한 산모를 5명 알고 있는데, L씨 권유로 자연분만을 하다가 다섯 사람 중 한 사람이 의료 사고를 당했어. 계속 자연 분만을 권하겠어.

 본인 또는 가족이 제왕절개의 기왕력이 있다면 자연분만을 하겠어? 아니면 수술을 하겠어? 나(마립간)같으면 수술을 하라고 하겠어!

 위 C일보의 기사를 근거로 당신(또는 당신의 가족)은 제왕절개의 과거력이 있다면 자연분만을 하겠습니까. 수술을 받겠습니까.

투표기간 : 2006-11-23~2006-11-30 (현재 투표인원 : 4명)

1.

0% (0명)

2.

100% (4명)

짝퉁

* What is the difference?

Eminence based medicine

vs

Evidence biased medicine

vs

Evidence based medicine

by Dr. Lee HS

사망의 종류2

 일반인 의식에는 두 가지 사망이 있습니다. 하나는 사망진단서(법적 사망)과 의사醫師의 사망 선고입니다. 사망진단서는 의사들에 의해 쓰여지는 것이므로 의사들이 어떻게 사망을 선고하느냐를 돌아보아야겠습니다.

 (참조: 마립간 2004년 1월 4일자 페이퍼 생로병사 참조)

 의사들이 환자들에게 죽음의 선고를 내리는 시점은 대부분 숨을 멎는 시점(다시 말하면 호흡이 멎는 시점)을 잡습니다. (재미있죠. 숨이 멎는 다는 것이 죽음과 동의어를 사용되고 있다는 것이.) 그런데 이 호흡은 자발적 호흡, 인공호흡을 모두 포함합니다. 여기에서 회색지대가 발생합니다. 자발적 호흡이 멎었다고 죽었다고 할 수 있나요, 그렇지 않습니다. 자발적 호흡이 없다가도 자발적 호흡, 의식이 돌아오는 경우가 있습니다. 심지어 극단적인 예로약물로 근육을 마비시키면 자발적 호흡은 없습니다.(수술시 마취 상황에 해당함.) 살아 있으면서도 호흡이 없는 경우입니다.

 한편, 회복 못할 질병(예를 들어 암 말기환자라고 하면)을 갖은 환자가 갑작스러운 호흡곤란으로 의사가 인공호흡기를 달았을 때, 혹은 점차 나빠지고 있지만 인공호흡기를 적용했습니다. 그 후 혈액순환, 산소공급이 원활치 않아 심지어 심장이 멎어도 환자는 인공호흡기에 의해 숨을 쉬기 있기 때문에 팔, 다리가 썩어가도 살아있는 것입니다. 죽었지만 기계에 의한 숨을 쉬는 것입니다.

 저의 위 글에는 모순이 있습니다. ‘살아 있으면서도 호흡...’, ‘죽었지만 기계에..’라고 하였는데, 무엇을 근거로 살았다 죽었다고 하는 것인가요. 이와 같은 모순은 사망의 정의가 다양하기 때문입니다. ‘살아 있으면서도’의 살아 있다는 것은 뇌기능 특히 대뇌 기능(high cortical function)이 정상이라는 것입니다. ‘죽었지만’의 죽음은 뇌사 그 이후 장기사, 세포사가 진행되었지만 폐의 장기사臟器死까지도 진행하고 있지만 심폐사에 해당하지 않습니다.

 과거에는 뇌사가 곧 심폐사로 이어집니다. 뇌사는 있지만 심페사를 막을 지식도, 기술도, 경제적 능력도 없었습니다. 그러나 현대의 기술은 뇌사는 있지만 심폐사를 막을 수 있는 정도의 지식과 기술이 있습니다. 한편의 정의에 따르면 살아있고, 다른 한편의 정의에 따르면 죽어있는 것입니다. 확실한 죽음을 보증하기 위해서는 심폐사가 된 이후에도 하루 이틀을 보내며 부패가 진행하여 대부분의 몸을 구성하는 세포사까지 진행할 때 까지 기다려야 합니다. 상상해 보십시오. 여러분 가족이 숨도 멎고 심장도 멎었는데, 의사가 사망 선고를 이틀 후에 하겠다는 상황을. (혹시 동의하시는 분이 계시나요?)

 그러면 뇌사를 죽음을 시점으로 잡으면 되지 않을까. 그런데 문제점은 뇌사를 정확히 진단할 수 있느냐가 문제입니다. 식물인간이 깨어났다는 것은 뇌사인 식물인간이 깨어나는 것이 아니고, 혼수인 식물인간이 깨어는 것입니다. 물만두님이 말씀하신 것처럼 혼수의 식물인간은 몇 년이 지난 후에 깨어날 가능성을 있습니다. 그러나 뇌사의 식물인간은 회복의 가능성이 없습니다.

 여기서 앞 페이퍼의 용어들의 정의를 하여야 겠습니다.

 식물인간 : 대뇌 기능은 손상 받았으나 뇌간(중뇌, 연수)은 정상이어서 생명유지에 꼭 필요한 호흡중추, 심장박동 내장기능 등의 기능은 정상으로 유지되는 상태. (그러나 대뇌 기능 손상 정도의 기준은 없고, 대개 인지기능이 없으나 영양 공급만으로 생명유지가 가능 상태를 이릅니다.)

 혼수 : 대뇌 기능이 정도를 평가하는 것 중 기능 가장 적게 나타나는 것을 말합니다. 의식단계를 정상, 혼돈(confusion), 혼미(stupor), 반혼수(semicoma), 혼수(coma)로 나눕니다. 의식 회복, 즉 대뇌 기능 회복과는 무관한 의식상태의 가장 나쁜 경우를 지칭합니다. 이 호수가 가장 심할 때(즉 full coma 또는 deep coma때) 뇌간 반사가 일시적으로 사라지기도 합니다. 즉 이와 같은 뇌사와 구분이 어렵습니다. 병원에서 가장 많이 사용되는 의식 평가는 Glasgow coma scale입니다.

 혼수의 식물인간과 뇌사의 식물인간을 구별하는 것은 굉장히 어렵고 만일의 실수가 있으면 곧 살인과 같은 것이 되는데, 그래서 현재 의학적 관점에서 최선의 기준을 정했습니다. 제가 알고 있는 것은 1998년 개정된 대한의사협회 뇌사 판정 기준입니다. 선행조건, 판정조건, 뇌사 판정 의사, 뇌사 판정 시설 등이 규정되어 있습니다.

 그래도 100%를 주장하며 뇌사를 인정하지 못하는 분들에게 더 이상의 설득이 곤란한데, 그렇다면 실수없는 사망선고를 위해 시신이 부패할 때 까지 사망 선고를 미뤄야 한다는 데 동의하시나요?

사망의 종류1

* 사망의 종류

- 이 글을 쓰게 된 것은 물만두님이 테리 시아보Terri Schiavo에 사망에 대한 글을 올렸고, 그에 대한 저의 의견을 피력하면서 테리 시아보가 식물인간이면서 뇌사일 것이라는 추측을 하였고, 인터넷을 통해 확인하려 했지만 ‘뇌사 brain death'라는 말은 없고 ’식물인간 persistent vegetative state'만 확인했습니다. 그러나 한겨례 신문에서는 ‘시아보 사건은 의식이 살아있는 환자가 고통을 덜고 인간의 존엄성을 지키며 죽음을 맞게 하려는 안락사와는 달리 뇌사 판정을 받은 식물인간의 생명 연장 문제로 흔히 가정사家庭事로 그칠 사안이었으나’라고 기술하고 있어 한겨례 신문(인터넷판 4월 1일자 워싱턴=연합뉴스) 은 뇌사임을 보여줍니다.(기자가 확인하였는지 저로서 알수 없음.) 물만두님은 오랫동안 식물인간으로 지내다가 깨어났다는 TV 방송을 이야기하였지만 저는 그 방송을 보지 못했습니다. 그러나 방송 프로그램이 잘못 되었거나 (잘못된 비유 - 방송 작가나 아니면 연출자) 아니면 물만두님의 방송을 잘못이해하신 것입니다. 이런 오해(방송 연출가이든 물만두님이든)는 사망의 정의가 다양한 것에 연유합니다.

- 다음 글을 읽기 전에 다음 용어를 구분, 또는 정의해 보세요.

 혼수, 식물인간, 장기사臟器死, 뇌사, 심폐사, 세포사, 개체사

* 다음은 인터넷에 찾은 글입니다.

 세포사는 개체의 모든 세포가 죽는 것을 의미한다. 하지만, 세포의 죽음은 간격을 두고 일어나고, 사회가 가지고 있는 일반적인 개념의 죽음으로부터 몇 십 시간 이후까지 살아있는 세포들이 있기 때문에 세포사를 두고 논란이 벌어지지 않는다. 장기사는 인체의 어느 장기가 고유의 기능을 돌이킬 수 없게 상실한 상태를 말한다. 생명과 직결된 장기의 생사 여부에 따라 심장사, 폐사, 뇌사 등의 진단이 있다.

* 사망의 정의

 모리슨- 유기체 조직에 발생되는 파괴적인 변화과정은 궁극적으로 심폐기능의 정지로 이어짐(연속되는 변화과정)

 칼버와 커트- 전체로서의 유기체의 기능이 영구히 중지하는 사건(결과) (하부 조직들간의 상호작용이 영구히 파괴된 상태)

 심폐사 (심폐기능의 영원한 상실)와 뇌사(전뇌기능의 완전하고 불가역적 상실)의 두 가지 있는데, 심폐사는 현대의학의 발달로 인하여 의미를 잃어가고, 뇌사에 대한 의미가 강해짐.